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1、1,抗心力衰竭药,安徽医科大学药理教研室,第二十六章,2,充血性心力衰竭,各种病因引起的心脏收缩和/或舒张功能障碍（收缩性和/或舒张性心力衰竭），以器官组织血液灌注减少以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的一种临床综合征。,（congestive heart failure,CHF）,3,发病机理,心肌收缩力减弱：常见于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等 心脏负荷增加：前负荷增加 后负荷增加 左室舒张期顺应性减退,4,CHF的病因,1.引起左心衰竭：高血压主动脉狭窄冠心病扩张型心肌病（左室病变）主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全心室间隔缺损,2.引起右心室衰竭：肺动脉高压 肺心病 长期左心衰竭致肺淤血 扩
2、张型心肌病（右心病变）房间隔缺损或室间隔缺损,3.引起全心衰竭各种类型心肌炎（原发性心肌损害）扩张性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或贫血性心脏病,5,诱 因,体力劳动过重情绪激动，精神紧张感染，尤其呼吸道感染严重快速型心律失常妊娠及分娩静脉输液过多，过快食盐过多气候变化,6,肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降尿少迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：肺循环淤血 体循环淤血,CHF的临床表现,7,第一节 CHF的病理生理变化,收缩性心衰：病程长，心腔扩大，收缩末期容积，正性肌力作用药有效舒张性心衰：病程短，室壁增厚，舒张末期压 正性肌力作用药无效,多数心衰患者是收缩和舒张障碍两者兼具 的
3、混合性心衰,8,CHF时心肌的结构变化-心室重构,心脏扩大心肌肥厚心肌细胞凋亡心肌细胞外基质变化-心肌纤维化,9,CHF时神经内分泌变化,（一）交感神经、肾素-血紧张素系统（RAS）激活收缩全身小动脉，增加外周阻力RAAS促醛固酮分泌促生长、促ECM,10,（二）CHF时心肌-受体信号转导的变化心肌1-受体密度降低，使心肌免受过量NA之害1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联GS量减少或活性降低,CHF时神经内分泌变化,11,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感N激活,心输出量,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌收缩力,心脏肥大、重构,12,第二节 治疗CHF的药
4、物扩血管药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等正性肌力药物受体阻断药：美托洛尔钙拮抗药,13,降低外周血管阻力，降低心脏后负荷保存缓激肽活性抑制心肌及血管重构直接或间接降低交感神经活性对血流动力学影响,一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,14,循环和局部组织中的ACE,Ang I,缓激肽,ACE抑制药,Ang II,收缩，外周阻力,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留,失活肽,PGI2,NO,抗生长增殖、抗肥厚,促进,促进,血管内皮B2受体,AT1,ACEI治疗心衰的作用机制,心肌及血管重构,15,Ang II促生长作用的信号转导通路,16,ACE抑制药临床应用,消
5、除或缓解CHF症状防止和逆转心肌肥厚与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。,17,AT1受体拮抗药,氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）,一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药,18,循环和局部组织中的ACE,Ang I,Ang II,收缩，外周阻力醛固酮心肌及血管重构,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留,促进,食糜酶(chymases),AT1,促进,Ang I,Ang II,AT1拮抗药治疗心衰
6、的作用机制,19,一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药,抗醛固酮药,醛固酮作用：保钠潴水-心脏负荷促成纤维生长作用-心肌重构,20,利尿药治疗CHF,中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：呋塞米低效：螺内酯,21,利尿药治疗CHF的机制,促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低 心脏的前负荷；消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水 肿和外周水肿。,22,临床应用,轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。,23,对扩张型心肌病伴CHF患者：上调1受体，拮抗
7、过高的交感效应抑制交感神经活性及RAAS激活抗心律失常与抗心肌缺血作用,-受体阻断药美托洛尔,24,受体阻断药的应用特点,对扩张型心肌病CHF的疗效最好。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。使用时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。合并用药：与利尿药、ACE抑制药、地高辛，作为基础治疗措施。心动过缓、传导阻滞禁用。,25,强心苷类（洋地黄类）,26,强心苷,【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用：1)加快心肌收缩速度 相对延长舒张期，回心血量2)降低已扩大心脏的耗氧量：3)增加心输出量:,27,【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-AT
8、P酶 细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制Na+内流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+内流 细胞内Ca2+-收缩力；2.促使肌浆网释放Ca2+,强心苷,28,强心苷,（2）负性频率作用 治疗量：抗心律失常 中毒量：兴奋交感神经致心律失常,减慢心率原因：1.反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性 心率 2.增加心肌对迷走神经的敏感性;,对CHF：心率耗氧量,29,强心苷,（3）对心肌传导组织的影响：1)心房肌：传导加快 2)窦房结，房室结:传导减慢 3)浦氏纤维:传导减慢 直接作用 中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+Ca 最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导室性心动过速,3
9、0,强心苷,2、对交感-副交感神经系统的作用：1）治疗量:直接抑制交感神经活性，抑制RAS 兴奋迷走神经，增敏心肌对Ach敏感性心率 2）中毒量：兴奋交感神经各种心律失常 兴奋催吐化学感受区呕吐 3）严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常,谵妄,惊厥。,3、利尿作用：正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收,31,4.地高辛对心肌电生理的作用,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短,32,药物：地高辛(中效类)洋地黄毒苷(慢效类)毛花苷丙(速效类),33,临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高
10、辛伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选（2）心律失常心房颤动 心房扑动阵发性室上性心动过速,34,心脏毒性反应：各种快速型心律失常-室性早搏为多见最早见 房室传导阻滞，窦性心动过缓胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。,不良反应,35,停药：视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低 于60次/分，室性早搏 过速性心律失常：静脉滴注钾盐 苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体Fab片段 心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救,中毒救治,36,扩张
11、小动脉 血管扩张药 扩张静脉 血压 外周阻力 回心血量 冠脉供血 后负荷 前负荷 改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗 肺楔压,CHF 好转,血管扩张药,37,二、常用药物比较,药物 作用部位及机制 前负荷 后负荷硝酸酯类主要扩张静脉+肼屈嗪 扩张小动脉 0+硝普钠 扩张静脉、动脉+哌唑嗪 扩张静脉、动脉+钙拮抗药 扩张动脉 0+ACE抑制药 扩张静脉、动脉+,38,前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：硝普钠剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90-100 mmHg/50-60 mmHg、肺楔压在1518 mmHg 为宜。,药物
12、的选用,39,磷酸二酯酶抑制药-氨力农、米力农,抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilating drugs）,现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。,40,选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性和扩张血管。严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。,米力农（milrinone）,41,钙拮抗药,短效钙拮抗药增加CHF 发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，激活神经-激素系统，包括血管扩张所致反射性兴奋交感神经系统等。,42,氨氯地平（Amlodipine）,长效钙拮抗药作用出现较慢、维持时间较长，不伴神经激素作用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。,43,CHF的药物治疗原则,注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗控制诱因药物合理使用,44,The End,
