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1、,1,第九章 两眦疾病,2,一名称介绍：眦分大小眦，合称两眦。大眦为上下胞睑的鼻侧联合处，又名内眦、眼大角、眼大嘴、眼大头、眼大睫；小眦为上下胞睑的颞侧联合处，又名外眦、锐眦、，眼小角、眼小嘴、眼小头、眼小睫。内眦处上、下睑弦部各有泪窍一个。泪窍又名泪堂、泪孔，为排泄泪液的孔窍。小眦外上方泪腺窝内有泪腺，中医称泪泉，是泪液分泌之所。泪液自泪泉泌出以润泽眼目，并经泪窍排出眼部。,3,二解剖生理特点：在内眦处各有一内窍，为排泄泪液的孔窍，分为上泪点和下泪点，通为上下泪小管将泪液排泄至泪囊。在小眦外上方有泪腺，是泪液分泌之所，泪腺的分泌，分基础分泌（即副泪腺）与反射性分泌（即主泪腺）两种。清醒时副泪
2、腺不断分泌泪液，成为泪膜的主要成分，在情绪波动或眼球前部受刺激时，可引起主泪腺的反射性分泌大量泪液。泪液具有润泽眼目的作用，两眦疾病属常见外障眼病，一般不影响视力。,4,泪器组成,泪腺泪道 泪点 泪小管 泪囊 鼻泪管,5,三两眦与脏腑的关系：1两眦为五轮中之血轮，内应于心，心主火，主血脉，即两眦的功能正常有赖心血的濡养和心火的温煦。故两眦疾病常与心有关。2心与小肠相表里，故两眦疾病与小肠有关，心火移于小肠，兼见小溲黄赤。3泪为肝之液，肝肾同源，故有关泪液及泪窍方面的疾病，有多与肝肾有关。4两眦包括部分胞睑与白睛，其病变可以相互影响，可出现心肺同病，如胬肉攀睛；心脾同病则睑眦肿起之病。,6,四病
3、因病机：1心主火，主血脉，心气盛则火炎，热壅血滞，脉络不通，故表现眦角红赤、疼痛，或成疮、成漏，或眦部之白睛赤脉丛生。2心火移于小肠兼见小溲黄赤。3心阴不足，虚火上炎，可表现眦部微赤，痒涩不适，虚烦失眠。,7,4泪为肝液，肝开窍于目，泪液的正常分泌与排泄是肝疏泄条达的结果。肝肾同源，水火既济。故有关泪液及泪窍方面的疾病，有多与肝肾有关。肝藏血，肾藏精，精血不足，或肝肾亏虚，肝不能约束其液，风邪外引，故表现冷泪频流。5由于两眦暴露于外，易感受外邪，常以火毒之邪搏结此而病，红赤痒痛，迎风赤烂，或泪溢无时。如内有心火，内外合邪，则症情加重。,8,6胞睑疾病中的椒疮邪毒，常侵及泪窍，使泪窍受阻，泪液不
4、得下渗而溢于睑外为流泪症。若泪液久蓄于泪窍之中，复受外邪侵扰，则化腐成脓，而为眦漏，或为漏睛疮。7眦部疾病本身一般不引起视力减退。但若迁延失治，可导致白睛和黑睛的病变，从而影响视力。如胬肉攀睛、赤脉传睛等迁延日久，可攀侵白睛，甚至侵入黑睛，遮盖瞳神，障碍视力。漏睛邪毒日久不去，严重威胁眼珠安全，随时有可能引起黑睛凝脂翳而致盲。,9,五主要临床表现：,流泪，泪窍沁脓，或眦部红肿，痒痛，溃脓等。,10,六治疗原则：1内治：对两眦病的治疗仍应遵循辨证论治的原则(1)外邪火毒清热散邪，则邪毒渐平(2)心火内炽，灼津耗液苦寒泻心，则内火自愈(3)心经虚火滋阴降火，阴液足则虚火降(4)若属心脾、心肺、肝肾
5、同病，则当兼顾。,11,2外治：两眦疾病除药物治疗外，结合点眼药水，洗眼，冲洗泪道，手术等外治法，更易奏效。如眦部疮肿脓成，或泪窍已闭阻不通，或有形之物形成且发展迅速，则必须配合手术。,12,第一节 流 泪 症,概述,13,1病名含义：冷泪症是因泪液不遁常道，溢出睑弦，而致以经常流泪，泪水清稀而冷，或无热感，目无赤痛翳障为临床特征的眼病之总称。流泪症病名繁多，有针对流泪病因命名的，如迎风流泪；有根据流泪的程度不同而命名的，如目泪不止；亦有根据流泪冷热性质不同而分别命名为冷泪、热泪。2历史沿革：3讨论范围：,14,病因病机,功能性流泪以老年人为多见，是因为冬天气温低，泪水的蒸发量减少，老年人由于
6、眼皮萎缩皱褶，上眼皮下垂，或下眼皮出现眼袋，加上自身重量下坠，使下眼皮不能紧贴眼球表面，造成泪小点的虹吸作用不能发挥；加上冬季寒风刺激泪腺神经，泪水分泌增加，而参与虹吸作用的泪管周围的许多肌肉肌张力下降，泪水的正常排出受阻，泪水就会夺眶而出，出现迎风流泪的症状。即中医学的冷泪症。,15,临床表现 1自觉症状 2眼部检查 3实验室及特殊检查,16,诊断要点 1流泪。2、冲洗泪道时，泪道通畅，或通而不畅，或不通，但均无黏液从泪窍溢出。,17,鉴别诊断11、热泪：热泪多为火热性外眼病之兼症，流泪有热感，常伴有眼部红赤，疼痛畏光，黑睛翳膜等；冷泪以流泪为主证，泪液清稀无热感，不伴有眼目红赤翳膜诸候。,
7、18,12、泪小管炎：泪小管炎为泪小管的慢性炎症，主要表现为泪溢，泪眦部睑缘及结膜充血，泪点鼓起，压迫泪小管时，常有分泌物自泪小点溢出，它是内眼手术后感染的可能来源，应引起重视。单纯泪小管阻塞则无分泌物回流。,19,13、慢性泪囊炎：泪囊炎常在鼻泪管下端阻塞，泪囊内有分泌物的储留的基础上产生的，主要症状是泪溢，挤压泪囊区有黏液脓性分泌物自泪点溢出，分泌物中有大量致病菌，易引起多种并发症，应引起注意。,20,诊断提示1、注意并发症的存在，有利于诊断：泪道的阻塞或狭窄主要的症状是泪溢，泪溢的患者，常习惯地在下睑部朝下揩试眼泪，可引起下睑皮肤湿疹和继发性皮肤萎缩，使下睑外翻，从而加重泪溢。另外，由于
8、泪溢的存在，常可并发结膜炎、睑缘炎等。,21,1 2、完善辅助检查，选择适当的治疗方法：泪道的阻塞或狭窄，症状均为泪溢，但阻塞的部位不同，治疗的方法各异，如泪小管阻塞无论在治疗及预后方面与泪囊炎或泪管阻塞都有显著区别。所以在采取措施之前，应该尽量找出原因，完善辅助检查，了解阻塞的部位和程度，以便选择适当的治疗方针。常用的有泪道冲洗；泪道探通术；泪道X线摄片检查（它不仅能反映泪道阻塞及部位，还可以判断为部分阻塞或功能性排泪不足）；核素泪道造影术（它可以动态观察泪液引流情况，同时也了解泪道的解剖结构，此法无痛苦，且对功能性诊断更具有优越性）。,22,治疗,流泪，但泪道通畅，或通而不畅者，可药物配合
9、针灸等治疗；若泪道不通者，可行手术治疗。,23,1辨证论治(1)肝血不足，复感风邪证补养肝血，祛风散邪。止泪补肝散加减(2)气血不足，收摄失司证 益气养血，收摄止泪。八珍汤加减(3)肝肾两虚，约束无权证补益肝肾，固摄止泪。左归饮加减,24,2外治：滴眼药水：3其他治法（1）中成药治疗：（2）针灸治疗：（3）泪道冲洗（4）手术治疗：,25,治疗提示11、泪道探通术具有诊断和治疗的双重意义，探通时忌用力粗暴，以免形成假道或引起血肿，有慢性炎症且有分泌物时，一定要经过冲洗和药物治疗，待分泌物消失后方可进行探通，并在手术时适当应用抗生素，以免感染扩散。探通23次无效，避免再探，否则纯害无利。另外，探通
10、时常可遇到昏厥现象，所以探通时要注意患者反应。如遇昏厥，立即拔出探针，头低位平卧，必要时对症处理。当然应排除麻药过敏反应。,26,2、泪道阻塞或狭窄时，长年流泪，故要注意檫试泪液方向，不要用力在下睑部向下檫试泪液，造成泪点外翻，加重泪溢。对并发结膜炎、睑缘炎、及皮肤湿疹者均应及时治疗。,27,转归预后,泪道未完全阻塞之冷泪症，药物及针灸治疗效果均佳。若泪道已完全闭阻，针药均难奏效，正确地选用适当的手术，一般可治愈。,28,预防和调护1、户外工作者，可戴防护眼镜，减少风沙对泪道的刺激。2、增强体质，或作睛明穴按摩，有助于改善流泪症状。1 3、彻底治疗沙眼及鼻部疾患。2 4、孕妇及产后应注意调摄，
11、勿过用目力，伤气耗血。,29,第二节 漏睛,概说,30,1病名含义：漏睛是以内眦部常有形液或脓液自泪窍沁出为临床特征的眼病。本病是以大眦头常有涎水或脓汁自泪窍外漏为临床特征的眼病，故名漏睛。又称目脓漏睛，热积必溃之病，大眦漏，窍漏，肥积。2、历史沿革：3、讨论范围：,31,【病因病机】【临床表现】1、自觉症状 2、眼科检查 3实验室及特殊检查：,32,33,诊断要点1流泪或常有粘液或脓液附于内附部。2按压睛明穴下方，有黏液或脓液自泪窍泌出。,34,鉴别诊断11、流泪症：二者相同的临床表现是均有流泪。不同的是流泪症按压内眦部或冲洗泪道时，无黏液或脓液流出；而漏睛按压内眦部或冲洗泪道时，有黏液或脓
12、液自泪窍溢出。,35,2、漏睛疮：本病应与漏睛疮鉴别，漏睛疮起病时，内眦下方红肿，灼热疼痛，重者致胞睑红肿，可致白睛红肿，头痛，身热等症。,36,2 3、泪囊肿瘤：本病的特征为溢泪或泪囊区肿块，大部分患者泪道冲洗通畅或能探通，常伴有血性或黄水性分泌物返流，肿块一般较硬且不可压缩，无触痛，抗生素治疗无效。而粘液囊肿分泌物为粘液性或脓性。B超、X线、CT可帮助诊断，组织学检查可确诊。,37,24、皮样囊肿：为先天发育异常，缓慢增长。为一边界清楚，微具弹性的皮下肿物，囊腔内含有皮脂样油脂及角化物质和皮毛。部位较表浅，冲洗泪道通畅，多在15岁以下发现。,38,诊断提示11、明确诊断，及时治疗：慢性泪囊
13、炎卡他性，症状轻微与单纯泪道阻塞相似，晚期泪溢减轻，不易引起患者与医师的注意，易漏诊。因此，凡结膜有长期顽固的炎症（如沙眼）、湿疹性睑缘炎、匐行性角膜溃疡患者，内眼手术前，均应常规按压冲洗泪囊，检查有无慢性泪囊炎的存在。从而及早诊断，抓紧治疗，减少并发症。,39,2、各种类型的慢性泪囊炎都不会自行痊愈，各种类型泪囊炎任何时候都有急性发作的可能，所以不论发现那种 类型的泪囊炎都应及时治疗，从而防止疾病进一步发展，减少急性发作，从而减少并发症。无论粘液囊肿或化脓性囊肿都可以与筛窦沟通，形成筛窦、泪囊瘘，当分泌物经筛窦从鼻腔排出，囊肿可缩小甚至消失，症状减轻，犹如引流手术一样的效果。,40,治疗 该
14、病病程较长，邪毒蕴伏，内眦脓液不尽，若有目珠外伤，尤其黑睛破损时，则邪毒乘虚而人，可发生凝脂翳、黄液上冲等严重病症，故药物治疗效果不佳时，应行手术治疗。,41,1辨证论治(1)风热停留证疏风清热 白薇丸加减(2)心脾湿热证清心利湿竹叶泻经汤加减。,42,2外治(1)滴眼药水：(2)泪道冲洗：(3)泪道探通术：,43,(4)手术治疗：经药治疗不愈者，应行泪囊鼻腔吻合术，或泪囊摘除术，或泪道激光成形术等。1)泪囊摘除术 适用于年老体弱，或伴有严重萎缩性鼻炎患者。2)硅胶条环鼻泪管扩张术 适用于病程较短，探通时阻力较小，以及泪囊较小，不适宜作泪囊鼻腔吻合术的患者。3)泪囊鼻腔吻合术等 是漏睛最理想的
15、术式。但泪囊较小，患有萎缩性鼻炎及泪囊已有纤维改变且与周围组织有粘连者，不宜采用此手术。,44,（5）针灸疗法 可针刺少泽、迎香、临泣、后溪、阳谷。,45,治疗提示11、及时治疗慢性泪囊炎：慢性泪囊炎，由于脓液积聚，其中常有毒力强的细菌滋生，特别是肺炎双球菌和溶血性链球菌容易繁殖，当角膜轻微外伤或进行内眼手术，就会引起匐行性角膜溃疡或眼内感染，常毁坏整个眼球，因为这种严重的潜在危险，故慢性泪囊炎要及时治疗。内眼手术前常规泪道检查，如有泪囊炎，术前应作鼻内引流术或摘除泪囊，在急症内眼手术，也应将上、下泪小点封闭。,46,2、掌握治疗顺序，熟练治疗方法：（1）首先进行药物治疗，滴药前应先将泪囊分泌
16、物挤出，以便药液进入泪囊，每天点眼次数要多，持续时间也应较长。（2）冲洗泪道采用抗生素、肾上腺皮质激素和溶纤维混合液冲洗，其作用可以抗感染，抗炎，软化粘连，对于早期尚无固定性瘢痕的阻塞，可以有较好的疗效。（3）探通泪道时，必须小心，避免用力过猛，损伤黏膜，形成假道，为细菌感染的蔓延开避新途径。（4）泪囊摘除术时应将泪囊完整分离，切除干净，鼻泪管全长至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病变残留，还会复发，化脓或形成瘘管。,47,1（5）泪囊鼻腔吻合术术前应检查有无血液病或心血管病。鼻腔检查有鼻中隔偏曲和鼻息肉，阻塞造口区域或有副鼻窦炎应先治疗。压迫泪囊分泌物较少者，可作泪囊造影，了解泪囊大小。术中充分止血，
17、以免血凝块堵塞吻合处；骨孔要足够大；缝合黏膜时要轻、准，不要过分牵拉，以免撕破。Mussro首先用氩激光作鼻内泪囊鼻腔造口术,方法是用导光纤维通过上泪小管进入泪囊照明,从鼻内观察确定泪囊部位,用712W氩激光切除鼻黏膜、骨壁，和泪囊内侧壁，作成57mm直径孔道，手术过程简单，组织损伤小，近期疗效较好。远期疗效需长期观察。,48,转归预后 对于本病如能正确进行药物及手术治疗，预后一般良好。如调护不当，恣食辛辣，可转变为漏睛疮。若迁延失治，或遇目珠外伤，尤其是黑睛破损，或施行眼部手术，可继发凝脂翳、黄液上冲等严重变证。,49,预防与调护 1应及时治疗椒疮，可减少和防止本病发生。2对有鼻部疾病者，应
18、及时治疗，可防止本病发生。3嘱患者点眼药前，先将黏液或脓液挤出，以便药达病所。4、勿食辛辣炙博等刺激性食物。,50,1 5、本病病程及疗程均较长，必须坚持经常用药。6、凡施行眼部手术前，均应排除本病。若患有本病者必须适当治疗后，方可手术，以免威胁目珠安全。,51,第三节 漏 睛 疮,概说,52,1、病名含义；漏睛疮是指内眦睛明穴下方突发赤肿疼痛，继之溃破出脓的眼病。又名大眦漏。漏睛疮是因热毒蕴结目大眦，它可由漏睛演变而来，亦可突然发生。一般在疮溃后12周痊愈。2历史沿革 3讨论范围,53,病因病机 临床表现 1自觉症状 2眼部检查 3实验室及特殊检查,54,55,诊断要点 内眦睛明穴下方皮肤红
19、肿锨痛，可见肿核隆起，扪压疼痛更甚。,56,鉴别诊断 1胞睑疾病：本病急性发作红肿痛热，红肿范围可波及胞睑，故必须与某些胞睑疾病相区别，如生于大眦附近的针眼，或胞肿如桃等。其主要鉴别点在于漏睛疮红肿压痛的中心部位，是在睛明穴略偏下方，而不是在胞睑上；漏睛疮时同侧泪道冲洗不通，而其他针眼、胞肿如桃等病变，泪道冲洗皆畅通无阻。,57,2漏睛：本病与漏睛同属大眦泪窍病变，区别在于漏睛疮起病急骤，伴有明显的红肿热痛；而漏睛起病缓慢，局部没有明显的红肿热痛表现。漏睛疮可由漏睛演变而来。,58,1、3、急性泪囊周围炎：因筛窦或偶因上颌窦炎症直接蔓延而形成的泪囊周围炎症。其症状与上述的因泪囊炎继发的泪囊周围
20、炎相似，但炎症程度则较重，红肿向眼下线或面部延伸；泪道冲洗回流水中无脓液，脓肿多于下眶线处穿破，形成的瘘管在闭合后不易复发。,59,1、4、急性筛窦炎上颌窦炎：本病泪囊部有时也出现红肿压痛，但压痛点不一定在泪囊。冲洗泪道通畅，有鼻塞、脓涕、头痛等主要症状，副鼻窦疗法能控制炎症，必要时可行副鼻窦摄片及鼻腔检查以资鉴别。,60,5、先天性泪囊瘘管；无急性泪囊炎发作病史，瘘管周围皮肤无疤痕，且瘘管极细小，仅针尖大，需仔细观察。,61,1、6、眼睑丹毒：本病症状为恶寒发热，眼睑胀肿与疼痛与急性泪囊炎相似。但皮肤局部充血呈鲜红色，隆起，质硬，表面光滑，边界清楚，周国有小泡包围，泪道冲洗通畅。无脓液返流。
21、,62,诊断提示 1急性泪囊炎一般有慢性泪囊炎病史，常年流泪且有粘稠的分泌物。发病后泪囊区突然红肿压痛。2、初期及时诊治，防止炎症扩散：发病初期，局部红肿热痛，一般可扪及泪囊轮廓，如能及早明确诊断，尽早热敷，抗生素局部及全身应用，炎症可消退或控制在单纯性急性泪囊炎阶段，从而防止炎症扩散，阻止了疾病的发展。,63,1 3、抵抗力低下，症状较重：急性泪囊炎患者，若机体抵抗力低下，或老年病人，营养不良，或慢性消耗性疾病，再加细菌毒力较强，则炎症不易控制，脓肿向周围组织扩散，发展为泪囊周围炎，此时，局部症状较重，水肿可越过鼻梁而扩散 对侧。且合并发热、寒战、头痛等全身中毒症状。形成脓肿，遗留瘘管易复发
22、。若皮肤明显充血，界限明显，则是丹毒感染的征象。,64,治疗,未成脓时，以消散为主；已成脓时，切开排脓。,65,1辨证论治(1)风热上攻证疏风清热，消肿散结驱风散热饮子加减(2)热毒炽盛证清热解毒，消瘀散结 黄连解毒汤加减(3)正虚邪留证补气养血，托里排毒 托里消毒散加减,66,2。外治(1)滴眼药水：(2)湿热敷：(3)药物敷(4)已成脓者，应切开排脓，并放置引流条，每日换药，待脓尽伤口愈合。(5)若已成漏者，可行泪囊摘除术并切除瘘管。3其他治法(1)中成药治疗：(2)全身可选用抗生素或磺胺类药，：,67,治疗提示11、急性期禁忌挤压及泪道探通：急性炎症早期可热敷，抗生素应用，也可考虑泪道冲
23、洗，以清除脓液，但不宜挤压泪囊或行泪道探通术，否则易引起炎症扩散。若为肺炎双球菌，会引起匐性行角膜溃疡。若为链球菌，可至面部丹毒，也可扩散到眼眶，引起眶蜂窝组织炎，全眼球炎，甚而进入颅内引起脑膜炎而死亡。所以，一旦发生这种情况，应作药敏试验，静滴足量高敏抗生素。,68,1 2、把握治疗时机是治疗急性泪囊炎的关键：本病及早治疗很重要，疾病初期，及时控制炎症，保证泪囊的完整性，为日后行泪囊吻合术创造条件。一旦炎症得到控制，可考虑作泪囊摘除术或鼻腔泪囊吻合术。有泪囊瘘存在时，可作泪囊鼻腔造口术，或泪囊摘除的同时切除瘘管。,69,1 3、增强抵抗力，注重综合治疗：机体免疫力低下，或年老、体弱多病者，此病不易控制，且症状较重，所以应进行综合治疗，利用提高细胞免疫反应的药物，增强抵抗力。同时增强营养，多进行体育锻炼，积极治疗原发病。慢性泪囊炎，及早手术治疗，减少复发。,70,转归预后 一般预后良好。,71,【预防与调护】1忌食辛辣炙博等刺激性食物，以防止漏睛变生本病。2本病病处危险三角区，急性发作时不可挤压患处，以免脓毒扩散。3素有漏睛者，应彻底治疗，清除病灶，以防演变成漏睛疮。,72,4红肿热痛者，切勿采用泪道冲洗及泪道探通术。5、本病发病急骤，应尽早治疗，促其消散，以免溃而成漏。6、切开排脓时，应放置引流条，术后要注意防止其脱出，以免影响脓液的彻底排出。,
