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1、血液灌流典型病例分享,黔东南州人民医院 肾内科 杨琴,生 存,取 决 于 毒 素 是 否 清 除,生 存 质 量,取 决 于 毒 素 清 除 数 量,组合型人工肾治疗模式,病例报告（一）,患者信息：男 52岁 体重：68kg 患者因先天性多囊肾继发慢性肾衰于2003年开始血透治疗，时至2011年2月开始感到左髂前上棘部位有轻胀痛感并逐渐加重，4月出现隆起约47cm质韧包块，轻压痛。同时分别在右掌背侧和左肩部隆出包块。,案例一 骨病和异位钙化,诊断：CRF尿毒症期 先天性多囊肾 肾性贫血 矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)转移性肿瘤样钙化,治疗：1.手术治疗（切除手背包块）分界清楚，包膜完整，
2、膜外分离切除肿块 2.透析+灌流（HA130树脂血液灌流器）从5月份开始每周加一次灌流,一月后胀痛减轻，两个月后各包块开始缩小。5个月后所有包块消失（手背包块手术切除）。,讨论 长期血液透析的患者，由于钙磷代谢的紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进等因素，可出现全身各部位软组织的转移性钙化。当血钙、磷(mg/dl)乘积70时，转移性钙化就可能发生；而组织局部pH值及血PTH水平上升,对钙沉积影响甚大。本案例的突出表现为全身多发、呈瘤样迅速生长的皮下软组织转移性钙化伴异物肉芽肿形成，病灶体积较大，临床表现非特异，容易导致误诊（易诊断为骨化性肌炎、软组织恶性软骨瘤、骨肉瘤及滑膜肉瘤的软组织钙化等）。,患者
3、张XX，男，48岁，1996年开始HD治疗，分别与1998年、2002年先后2次肾移植，2010年再次HD（23次/周）治疗至今，近半年全身皮肤瘙痒，重度瘙痒症，无皮疹，未诉关节痛。服a-D3 0.25ug qd,予对症止痒及HDF治疗欠佳；查血Hb 115g，Alb 44.9g，Cr 890umol，BUN 24mmol,Ca 1.80mmol，P 3.0mmol，AKP 85 mmol iPTH 1503pg/ml甲状旁腺彩超未见腺瘤及结节；,病例报告（二）,案例二 顽固性皮肤瘙痒,治疗方案：行HD 2次/周，HD+HP 1次/周连续3周 治疗后：VAS 1.5分为轻度瘙痒症，要求停HP，
4、2周后再发瘙痒难忍。,案例二 顽固性皮肤瘙痒,HP治疗前,停HP治疗10天后,治疗前后部分指标变化,病例报告（三）,病人情况：患者 男 39岁，因患肾炎引发尿毒症于2007年进行血液透析治疗年限增加，2010年开始伴有瘙痒、高血压、不安腿综合征等症状，未与药物治疗，血液透析有原来的两周5次改为一周三次，上述症状无明显改善，近半年上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，与2015年1月再次入院调整治疗检查结果：血红蛋白 120g/L，血清钙2.39mmol，尿素氮17.69mmol，肌酐789.37mmol，甲状旁腺激素800.3pg/ml诊断：1.尿毒症、不安腿综合征、皮肤瘙痒2.高血压3级、极高危
5、（190/140）,案例三 瘙痒合并不宁腿综合症,治疗方案及过程：1.血液透析3次/周2.组合型人工肾（血液透析+血液灌流）2次/月，每次治疗时间120-150min.3.2015年11月，患者凝血时间延长，停用一个月血液灌流4.灌流停用后使用血滤，出现PTH回升至257.5pg/ml.,案例三 瘙痒合并不宁腿综合症,治疗过程中PTH变化,治疗结果：灌流期间患者瘙痒及不安腿症状逐渐消失。讨论：本例患者为年轻男性，透析9年余，出现皮肤瘙痒及不安腿综合征等并发症，PTH严重升高，使用健帆130血液灌流器之后甲状旁腺激素的含量明显下降，每月两次的灌流频率可以改善皮肤瘙痒合并不安腿症状的并发症，提高患
6、者的生活质量。,案例三 瘙痒合并不宁腿综合症,病人情况：患者女，66岁，首次透析日期：2011年10月3日 透龄：5年6个月透析方式：HD：2次/周 HDF：1次/周 HP130：2次/月（2013年1月开始）尿毒症脑病发病情况：2014年9月22日 因发热、畏寒、咳嗽入院；9月24日 开始出现双震颤，精神萎靡；9月28日 开始出现幻听、幻视、烦躁不安，行为异常、夜间不能入睡并大吵大闹，捶打旁人等症状，诊断为“尿毒症脑病”,病例报告（四）,病案四：尿毒症脑病,病案四：尿毒症脑病,9月29日 患者症状：烦躁不安、大喊大叫、拉扯周围物体、挣脱家属、捶打旁人、咬人 无法进行透析治疗。处理措施及效果：
7、1、肌注氯丙嗪镇静无效；肌注咪达唑仑半小时后以上症状未见缓解，予肌注地西泮50mg半小时后烦躁症状稍缓解，但仍胡言乱语、时而大叫。2、约束带固定肢体，防止患者拉扯透析管路。3、行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房，以上症状较前有减轻。,病案四：尿毒症脑病,9月30日 患者透析前症状：仍烦躁不安、大喊大叫、拉扯周围物体；无捶打旁人、咬人行为。处理措施及效果：1、予肌注地西泮50mg半小时后烦躁不安症状稍缓解，时而胡言乱语、大喊大叫行为。2、约束带固定肢体，防止患者拉扯透析管路；3、行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房烦躁不安、大喊大叫症状明显好转，安静
8、入睡。,病案四：尿毒症脑病,10月1日 10月4日 患者透析前症状：4天均无烦躁不安、大喊大叫症状。但精神、饮食、睡眠欠佳。处理措施1、透析前未再使用地西泮；未再使用约束带固定肢体。2、仍行HD+HP230联合治疗；透析过程顺利，4小时后安返病房。,病案四：尿毒症脑病,10月6日 10月20日 患者透析前症状：无烦躁不安、大喊大叫症状。精神、饮食、睡眠尚可。治疗措施1、恢复常规治疗:HD:2次/周 HDF:1次/周 HD+HP130：2次/月,病案四：尿毒症脑病,2014年10月22日 患者好转出院，家属因灌流费用问题纠结找科室人员吵闹,认为 灌流器缴费数量与使用数量不符，对使用时的签字不认可
9、。处理措施：1.电话向另一家属确认签字后结账。2.继续在我中心接受治疗。患者现状：至今仍在我中心继续治疗，未再发生脑病,病案四：尿毒症脑病,讨论：尿毒症脑病（肾性脑病）是指尿毒症患者出现精神、神经等中枢神经系统方面的异常。是肾内科常见的危重症之一，严重影响尿毒症患者的存活和生活质量。引起尿毒症脑病的原因主要是肾功能丧失后水电解质，酸碱平衡失调，以及一些代谢产物、毒素代谢障碍及PTH、微球蛋白增加等作用于脑部而表现出来的精神障碍、性格改变、幻视幻听、嗜睡昏迷、晚期科出现癫痫等脑病症状从而危及患者的生命。PTH 微球蛋白属于中大分子，可以通过HP清除本病例结果显示，连续进行7个HA230灌流后，患者脑病消失，疗效明显。,小结,从以上四个案例中，组合型人工肾治疗模式对于肾性骨病、肾性脑病、顽固性皮肤瘙痒、不宁腿等并发症都有较好的疗效，对于提高患者的生存质量、减少并发症的发生具有很好的临床价值。,我院现有透析机39台，2015年12月底统计 透析患者142人HD+HP 治疗 1次/月：32人 2 次/月：65人 3次/月：3人 未用HP：42人HGB达标率（110g/L）:61.2%ALB达标率（40g/L）:80.6%CRP达标率（3mg/L）:90.4%,贵州省中西医结合血液净化专业委员会,422614441,谢 谢！,
