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1、血液透析hemodialysis,上海交通大学附属第六人民医院急诊科吴蔚,定义,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析。,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,二 血液透析的原理,一、溶质的清除(一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机
2、制。弥散转运依从Fick定律：J=-DA C XJ：溶质的弥散量；D：弥散系数；A：膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其中A=nr2，n为膜孔数；r为膜孔半径，为圆围率。,（1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短透析时间。（2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。（3）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。（4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,二 血液透析的原理,(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影
3、响，其动力为膜两侧的水压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中：SCa Cb Ca为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。,二 血液透析的原理,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二 血液透析的原理,二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,二 血液透析的原理,血透清除水的过程中，两种方式均存
4、在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。,三 血液透析装置,水处理系统，透析液，透析机，透析器。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,三 血液透析装置,一、水处理系统砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经
5、反渗机处理后的透析用水也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。,水处理系统模式图,水处理的目的,清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质,AAMI 透析用水标准(mg/L)钙2硫酸盐100镁4铜、锌0.1钠70铝 0.01钾8砷、铅、银0.005氟0.2镉 0.001氯0.5铬 0.014氯胺0.1汞 0.0002硝酸盐2.0硒0.09细菌200cfu/ml钡0.01cfu/ml为毫升菌落数,血液透析用水的标准,钠：135-145mmol/L 钾：钙：镁：氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2%透析液碱基：碳酸氢根30
6、-35mmol/L 其他,透析液成分和浓度,三 血液透析装置,透析机血液透析机主要包括三大功能部分：透析液供给系统，血循环控制系统，控制脱水的超滤系统。,.,透析机,三 血液透析装置,透析液供给系统 透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理系统，透析液配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保
7、证患者安全。,三 血液透析装置,血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全.,动脉血路上血泵、肝素泵、动脉壶动脉压探测器静脉壶静脉压探测器空气探测器静脉血路上静脉夹动脉夹除水量表（超滤量）,三 血液透析装置,超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过
8、超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。,三 血液透析装置,透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。,三 血液透析装置,透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。,三 血液透析装置,.,三 血液透析装置,透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，其结构表面存
9、在羟基，可激活血中补体系统，生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜(PAN)等。,三 血液透析装置,透析器按超滤系数(Kuf)分为低通量透析器(Kuf15ml/mmHgh)，其对水及中大分子的通透性有明显差异。一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量的合成膜透析器。,三 血液透析装置,由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下：1.清除率：清除率是透析器最重要的指标，清
10、除率越高则透析效果越好。2.超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析器。3.价格：实际使用中的重要因素。4.血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器。,三 血液透析装置,5.消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应，此时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。6.抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产生透析器内凝血。7.生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。,四 血管通路,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下
11、条件：血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,四 血管通路,一、临时血管通路(一)外瘘(二)直接穿刺动静脉(三)静脉留置导管,四 血管通路,.,四 血管通路,二、永久性血管通路(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。,(二)血管移植。永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假
12、性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用。,五 抗凝,血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。,五 抗凝,一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均为16000d。它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。,五 抗凝,二、肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。肝
13、素主要由网状内皮系统清除，半衰期378分钟，但个体差异较大，34小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。,五 抗凝,三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间(WBPTT)或活化凝血时间(ACT)在基础值增加80%水平，透析结束时WBPTT或ACT在基础值上增加40%水平，但在应注意基础值原本已延长的患者必须酌情调整目标值。,五 抗凝,三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：(一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU
14、，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。,(二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。(三)边缘化肝素法；(四)局部肝素化。,五 抗凝,四、其它抗凝方法(一)低分子肝素法(二)枸椽酸盐局部抗凝(三)无肝素透析,六 急性肾衰的血透治疗,
15、急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：清除体内多余水份及毒素；纠正电解质，酸碱失衡；为用药及营养创造条件；避免多器官功能衰竭出现。,六 急性肾衰的血透治疗,一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血钾6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。,六
16、 急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项(一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。(二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100200ml/min，尤其在透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。,六 急性肾衰的血透治疗,(三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征并发症发生。(四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素
17、用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。(五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。,六 急性肾衰的血透治疗,(六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。(七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,一、CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L
18、；血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,二、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1.了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。2.治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。3.向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,三、血液透析充分性 血透的
19、充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(一)小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：1 尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况 2 蛋白解解代谢率(PCR)：反映患者蛋白摄入及代谢情况 3 尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。一般认为kt/V1.0，PC
20、R1.1g/kgd，TACurea50mg/dl时透析较为充分。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(二)中大分子溶质清除指标 目前多以2-MG作为中大分子物质代表。2-MG是一种分子量约11800d的低分子蛋白，在长程透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也成为了中、大分子物质清除的指标。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(三)水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常(肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须依据患者
21、营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。,八 血透的并发症,一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停；B型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不明。,八 血透的并发症,(一)失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不
22、均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,八 血透的并发症,治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量200ml/min，并控制脱水量；诱导透析期循序渐进，控制尿素氮下降速度；提高透析液钠浓度等。,八 血透的并发症,(二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面
23、色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。,八 血透的并发症,(三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。,八
24、血透的并发症,(四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。,八 血透的并发症,(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张
25、、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。,八 血透的并发症,(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透
26、析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。,八 血透的并发症,(七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。,八 血透的并发症,(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。,八 血透的并发症,(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部C
27、T可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。,九 血透常用及相关技术,血液滤过及血液透析滤过 血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者。,九 血透常用及相关技术,血液灌流：血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注器，
28、通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。,药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。,农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。,谢谢！,
