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1、潘龙瑞 副教授,抗菌药的合理应用,据新民周刊 2014年3月12日报道,陕西宋庆龄基金会枫韵幼儿园被曝从2008年起违规给幼儿集体服用处方药“病毒灵”后，连日来，同为挂靠在基金会下的西安市另一家幼儿园鸿基祥园幼儿园、吉林省吉林市高新区芳林幼儿园也相继被披露违规给幼儿喂服“病毒灵”。3 月17 日新华社报道湖北省宜昌市夷陵区馨港幼儿园因给幼儿集体喂食疑似“病毒灵”药片,引发家长恐慌。随后，又有多所幼儿园被曝“喂药”。,问题1：幼儿园违规给幼儿集体服用处方药“病毒灵”的目的是什么？问题2：“病毒灵”能预防感冒等疾病吗？问题:3：幼儿园违规给幼儿集体服用处方药“病毒灵”的在用药方面属于什么行为？,2
2、012年3月5日，美国疾病控制和预防中心呼吁全美医疗机构采取紧急措施，防范一种被称为“噩梦”的耐碳青霉烯类肠杆菌科（简称cre）细菌。据今日美国报道，从2011年11月开始,cre就已经在纽约、洛杉矶、芝加哥等人口密集地区呈流行之势美国疾控中心的数据显示，目前美国有42 个州都发现cre 的感染案例，但仅限于医院或一些长期照料机构。不过，美国疾控中心主任托马斯弗里登警告，不排除超级细菌日后在社区内传播的可能性。,据法新社和英国卫报2010年 8月11日综合报道，英国和印度研究人员本周三发表报告称，一些赴印度接受手术等治疗的患者感染了一种新型超级细菌(NDM-1)。英国医学期刊柳叶刀发表研究报告
3、称:“这种几乎对所有抗生素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国，可能在全世界蔓延。”NDM-1(New Delhi metallo-lactamase-1,新德里金属-内酰胺酶1),研究人员称，这种超级细菌跨越不同的细菌种类，使许多在医院感染的患者更具有抗药性。NDM-1细菌甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。最关键的是，NDM-1超级细菌是以DNA的结构出现，即质体。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种细菌拥有传播和变异的惊人潜能。,思考题1：什么原因导致超级细菌的不断出现？思考题2：如果超级细菌在全球范围内快速传播，后果是什么？思
4、考题3：我们该怎么办？,什么是抗菌药？抗菌药有多少种类？抗菌药物的使用现状如何？什么是合理使用抗菌药？为什么必须合理使用抗菌药？不合理使用后果会怎样？抗菌药合理使用的对策。,Outline,什么是抗菌药？抗菌药有多少种类？抗菌药指对细菌具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药。品种已达上千种，常用的也有两百多种，归纳起来分八大类：-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可霉素类、氯霉素类、多肽类抗生素及人工合成抗菌药。,磺胺类(百浪多息),20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到一定程度的控制。,抗菌药物的发展简史,1928年弗莱明发明青
5、霉素，1939年分离获得青霉素，1942年首次救治战伤患者，标志着人类进入抗生素时代。,1944年，青霉素已源源不断地从美国制药厂的生产流水线上产出。由于青霉素的发现和大量生产，拯救了千百万肺炎、脑膜炎、脓肿、败血症患者的生命，也及时抢救了许多伤病员。青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,青霉素的出现，当时曾轰动世界。为了表彰这一造福人类的贡献，弗莱明、钱恩、弗洛里于1945年共同获得诺贝尔医学和生理学奖。而青霉素与原子弹、雷达也被并列为第二次世界大战中的三大发明。,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；
6、6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用。自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有 200 余种抗生素应用于临床。是抗菌药物研制和应用的“大爆发”时代。,抗菌药物研制和应用“大爆发”时代,90年代后抗生素研发进入缓慢期。,抗菌药物研制缓慢期,抗菌药物的使用现状如何？一、用量大，使用比例高援引重庆晚报近期报道，中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用，人均年消费量138克左右(美国仅13克)。,2010年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢
7、菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,某三甲医院抗菌药使用调查情况,二、使用范围广1.临床使用范围广、比例高、联合用药多见,某三甲医院抗菌药使用调查情况,住院患者60-80、门诊患者20-40应用了1种或1种以上抗菌药，门诊感冒患者约有75%使用抗生素，外科手术则高达95%。,2.日常生活中也经常接触抗菌药不少食品中加有抗菌药。动物饲料普添抗生素。某些洗涤剂、清洁剂、消毒剂可能加有抗菌物质。,以上说明了什么问题呢？这样的使用是不是必需的呢？据1995-2
8、0010年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%,也就是说40%-70%左右存在不合理使用抗菌药现象。,3.抗菌药不合理使用普遍存在,在我国抗菌药存在严重的不合理的使用甚至滥用现象！,临床不合理使用抗菌药的常见具体表现,无指征或指征不强用药预防感染：无指征用药在外科多见，常用抗生素预防伤口感染。但一些小伤口和类手术无需预防使用抗菌药物，只需无菌技术及细致的手术操作即可。病例1,诊断为右肘关节骨化性肌炎，行右肘关节骨化性肌炎切除松解术。用药：青霉素G 皮试，青霉素G 注射剂80万U，肌内注射，夫西地酸钠1.5g qd 2d，克林霉素磷酸酯
9、0.6g bid 5d，依替米星0.15g bid 5d，头孢米诺4g qd 4d,均静脉滴注。,诊断不明确发热的治疗：如单纯性感冒、带状疱疹、乙型流感、腮腺炎等疾病在发病初期由于诊断尚不明确,很多医生均首选抗生素治疗,其结果是瞎子点灯白费蜡。六七十年代治病用药口头语：小病大病，磺胺嘧啶；实再不行，盘尼西林。病例2，6 岁男性患儿，诊断为上呼吸道感染处方：0.9%NS 100ml+头孢曲松1.0g/次，静脉滴注。,选药不当选无效或疗效不强的药物：如肠球菌感染用克林霉素治疗，而克林霉素对肠球菌天然耐药，所以治疗无效。1 类手术切口用第3 代头孢类抗菌药物治疗，而第3 代头孢类抗菌药对金黄色葡萄球
10、菌不敏感，故效果并不理想。,错用广谱抗菌药：有部分临床医师不管什么感染，均用广谱抗菌药。抗菌药的使用原则是用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的。所以最好明确致病菌使用窄谱抗菌药，否则易增加细菌耐药性。如在明确是溶血性链球菌感染，应首选青霉素，而非阿莫西林。,对贵的、新的抗生素往往情有独钟-“大炮轰蚊子”疗法盛行临床中一些医师和患者均认为贵的、新的抗菌药疗效好，追求“洋、新、贵”，片面用昂贵、进口的抗菌药。其实各种抗菌药均有其自身特性，优劣势各不相同，应因人因病选择。如红霉素为老牌抗菌药，价格便宜，对军团菌和支原体感染的肺炎疗效较好，而价格高的第3 代头孢菌素疗效反不如红霉素。且老的抗菌药还具
11、疗效稳定，价格便宜，不良反应明确的优势。而新的抗菌药的不良反应还有待观察。,频繁更换品种：临床治疗细菌感染的过程中，也常存在使用某种抗菌药物一两天，感觉效果不明显，就更换更高级、更贵的抗菌药物的情况。正如疾病的发展有一个过程，药物治疗到起作用也有一个过程，要用到足够的时间才能显效。抗菌药物临床效果不佳时，首先应当分析原因，考虑用药时间是否足够，给药途径是否恰当等，如确因抗菌药物选用不当的原因，应在使用3 4d 更换有效的品种。频繁换药会造成用药混乱，不良反应增加，还会导致细菌对多种抗菌药物的耐药，故不主张频繁换药。,用药剂量不当药物用量应根据药物的代谢过程是:（吸收、分布、代谢、排泄）,计算出
12、药物的表面分布容积,才能制定出正确的给药方案、给药途径、给药剂量。但现实中大部分医院医生没有据此计算用药量,势必导致给药剂量不当。据统计：曾随机抽样100张使用抗生素的患者处方,其中极限用量有10张,超量使用有4 张,这可说明医生是急功近利,急于求成,而把药物蓄积的毒性淡忘了。,剂量不足：如体质量42kg的儿童在用阿莫西林治疗,每次剂量只使用250mg。尽管是儿童用药,但儿童的体质量偏重。阿莫西林的用量为小儿每天20 40mg/kg，每8 小时1次，由此计算每次剂量至少为280mg，明显剂量不足。现在儿童普遍偏重，单纯靠经验，不靠谱。这不仅达不到治疗的目的，反而增加了细菌的耐药性。,剂量过大：
13、临床上的主要问题非剂量不足，反而是超量用药。据统计：曾随机抽样100张使用抗生素的患者处方，其中极限用量有10张，超量使用有4 张，这可说明医生是急功近利，急于求成，而把药物蓄积的毒性淡忘了。,给药途径不当临床静脉用药普遍药品的使用原则是轻症口服给药，重症、全身感染初期静脉给药，好转后改口服给药。但目前的现状是静脉给药成了给药的首选途径，尤其儿科更为突出，增加了用药风险及细菌的耐药性。,不合理的局部使用抗菌药：皮肤小伤口即使用百多邦、红霉素软膏等抗菌药治疗。而抗菌药的局部应用只限少数情况，如全身感染难在感染部位达有效浓度时作为辅助治疗，如眼科感染的局部用药等。因皮肤、黏膜局部使用抗菌药吸收少，
14、感染部位不能达有效浓度，且易引起过敏反应或致耐药菌产生。故抗菌药的局部应用宜尽量避免。,给药间隔不当抗菌药可分为时间依赖型和浓度依赖型两大类。前者如青霉素、头孢类、红霉素等，需一日多次给药；后者如氨基苷类、氟喹诺酮类,可一次给予足够的药量。如临床常见青霉素640 800 万U，每天静脉滴注1 次。反而不如480 万U 静脉滴注每天2 次效果好。,疗程不当疗程不足：临床上许多情况是一有效即停药。抗菌药的使用有一个周期，给药时间不足难以见效。一般用药至体温正常，症状消退后72 96h。但也应视病情而定，如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、肺结核等需较长疗程方能彻底治
15、愈，并防止复发。,疗程过长：门诊使用抗菌药的时间一般不能超过7d，急诊不超过3d。而在实际有的咳嗽患者因咳嗽未好经常10d、半个月还在使用抗菌药。不仅造成了浪费，也增加了细菌的耐药性。,溶媒不当溶媒选择不当：如红霉素应加入氯化钠静脉滴注，而不应加入葡萄糖或葡萄糖氯化钠。因红霉素在酸性溶液中活力消失快，溶媒pH 宜维持在5.5 以上。溶媒量不足溶媒量过多,不合理的多药联合用在部分医院，特别是乡镇卫生院和村卫生室这种现象更为严重，基本不按抗菌谱分类用药，能用窄谱抗生素即可有效的疾病，偏用新一代或高级广谱抗生素代替；用一种抗生素可达疗效的，却将几种抗生素联合使用，可谓“飞机、大炮一起上”，直追求短期
16、效果和自得经济效益，双联甚至三联使用大剂量抗生素的现象频频发生，导致患者菌群失调，病情越治越重，劳民伤财，真叫人疼心。,无需联用而联用：如细菌性上呼吸道感染用阿莫西林即可，联用左氧氟沙星造成了浪费。,重复用药：相同作用机制的药物联用，如罗红霉素与阿奇霉素，因同属大环内酯类，作用机制相同，不良反应相似，两药联用，疗效不增加，却增加了肝脏损害等不良反应，还造成了浪费。其他如青霉素与头孢菌素，罗红霉素与克拉霉素合用，与此类似。又如克林霉素和奥硝唑，临床上奥硝唑主要用于抗厌氧菌的感染，克林霉素对厌氧菌敏感度高，两者联合使用不仅没必要，还会产生毒副作用。,药理性拮抗：如头孢呋辛与罗红霉素联用，头孢呋辛为
17、速效杀菌剂，罗红霉素为速效抑菌剂，两者联用可产生药理性拮抗，使头孢呋辛的杀菌作用降低。,不良反应相加：如氨基糖苷类同速效利尿剂呋塞米，两者均有耳毒性，联用后增加了耳毒性。第1 代头孢菌素与氨基糖苷类联用，加重对肾脏的损伤。克林霉素和阿米卡星联用，可发生严重的神经肌肉阻滞作用。,7.患者盲目自购药店违规售药而导致滥用抗生素目前,药品零售药店在市场上星罗棋布,客观上为方便群众购药起了积极作用。但在执行法律法规方面存在明显不足,国家药品监督管理局于1999年6月11日发布的处方药与非处方药分类管理办法(局令第10号)第二条明确规定：“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用”，本办
18、法自2000年1月1日起施行。,另外国家食品药品监督管理局第26号令药品流通监督管理办法第18 条又再次强调“药品零售企业应当按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭处方销售处方药。经营处方药和甲类非处方药的药品零售企业，执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员不在岗时，应挂牌告知，并停止销售处方药和甲类非处方药。”然而，在零售药店能执行此规定的又有几家呢?无论是抗生素和其他处方药基本上是有买必卖，采取变通销售，先卖药，后补处方，甚至推荐购买，典型的是当买感冒药时均推荐一二种抗生素，美其名曰：防止上呼吸道感染。有多少患者能知道，抗生素对病毒毫无效果，就是极少数人知道，也是知其然
19、，不知其所以然，实事求是的讲这是滥用抗生素的最大误区。,生活中常见的抗菌药不合理使用或滥用现象 一发烧就吃抗生素 一有炎症就要求输液 门诊上也常有这样的患者，生病后心急，就想赶紧好，要求大夫直接给输液。还有的人甚至认为，输液比吃药好得快。减量服用有些人觉得抗生素有副作用，我减量服用不是副作用就小了？,随意停药 一项网络调查显示，在何时停药问题上，所有人都选择“自己感觉好了就停药”，而选择“去医院检查一下，好了再停”的一个也没有。这种不行换一种 有些患者对抗生素期望值过高，使用某种抗生素一两天，没明显好转，就迫不及待自行换用其他种类的抗生素，这种“打一枪就跑”的治疗，更使得细菌产生对多种抗生素的
20、耐药性。多种药合用 有人认为几种药一起用，药效会更好。,被动使用 动物饲料普添抗生素：动物长期使用抗生素，必然产生残留，而其残留抗生素随着食物链进入人体。在人们的食物链中，可能摄入抗生素残留还有另外一个渠道，牛奶。奶牛在每年换季时易患乳腺炎，并且采用机械榨乳也容易使乳牛患乳腺炎。治疗的方法就是打抗生素。“无抗奶”是否安全？牛奶中添加的解抗剂，基本上是通过基因工程使微生物发酵来获得能水解抗生素的-内酰胺酶，不够纯化的解抗剂可能混入生产-内酰胺酶的工程菌，该菌进入人体后通过细菌间的传播，完全有可能架起了直接通往一个又一个“超级细菌”的桥梁。,观后感？,为什么抗菌药存在严重的不合理使用或者说滥用？,
21、不合理应用抗菌药物的原因抗菌药的不合理应用究其原因，除医院方面还存在以药养医现象，部分医务工作者医德和责任心较差，对抗菌药物的使用从思想上未引起足够的重视外，主要还是作为抗菌药物的使用主体的医师、护士、药师药品知识和医疗技术水平的欠缺。抗菌药物不合理应用的原因主要有以下几方面：,医生因素 临床医生对抗生素的理论知识掌握不够，对抗生素的适应证、半衰期、药理作用和禁忌证、配伍等不熟悉，导致用法、用量、给药方案、联合用药和配伍不规范、重复用药等。在未进行病原体鉴别和药敏测定的情况下，仅凭临床经验主观臆断性用药，效果不理想又频繁换药。,药师因素：药师配药审方未严格审核，或由于自身抗菌药物知识的欠缺，未
22、及时发现、反馈、指导不合理规范的处方。护士因素护士由于抗菌药物使用知识的缺乏，在使用抗菌药物的过程中，未发现溶媒使用中的不合理之处，在操作中未注意滴速等操作细节。,药物因素：随着新药的不断问世，出现一些不可预知的不良反应。所以对新上市的抗菌药物的使用应慎重，对其不良反应还有待观察。患者因素：由于个体差异，同种药物治疗同一疾病，不同患者的治疗效果也有差异，属不可预见的因素，故在使用抗菌药物的过程中要注意给药个体化，并注意观察。,其他因素：认识上存在误区抗菌药消炎退热药2010年10月底，由中国非处方药物协会、中国医药质量管理协会、药历网等联合发布的2010年中国家庭药箱调查显示，79.4%的居民
23、有自备抗菌药物的习惯，75.4%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药物。居民在外购买属于处方药的抗生素类药品也是极为容易。抗生素被部分医生和居民都视为“万能药”，能防治所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种联合用药效果好静脉注射优于口服用药,b.医疗单位缺少合理使用抗生素制约机制,c.执业医师医疗水平良莠不齐，尤其乡级以下医疗单位,d.夸大其词、深恶痛绝的广告宣传,e.现实生活中无孔不入的抗生素,住院患者 的大处方79含有抗菌药,回扣高，医生都抢着开！,f.利益诱惑,严重的不良反应、过敏、药源性疾病二重感染耐药性：抗生素：万用灵药？不再“万灵”，随着时间的流逝，青霉素似乎变得
24、不再那么强大产生。MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”，HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病非典型性肺炎、马尔堡病毒、埃博拉病毒肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热,抗菌药不合理使用的严重后果,耐药性,Result of antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,PRSP MRSA（E）VRE VRSA ESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC 酶(高产头孢菌素酶)金属酶 NDM-1,当前常见的耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠
25、球菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌新德里金属-内酰胺酶1,如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越长，它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，也能纵向遗传给后代。临床上出现很多这样的现象：由于耐药菌引起感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。,信号和警示 按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级细菌还会
26、陆续出现在10-20年内，所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯赫迪尼（Andreas Heddini）警告说：如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类很可能重返前抗生素时代。,我们该怎么办？,加快新药研制避免滥用现有抗菌药，延长他们的使用寿命。,合理使用抗菌药对策,2011 年6 月国家卫生部颁布抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案、2012 年4 月卫生部有颁布了抗菌药物临床应用管理办法，由此可见国家对我国的抗菌药物使用情况已引起了高度重视，也为各级医院的抗菌药物的使用和管理提供了指导原则和管理办法。,提高认识，加强宣传教育制定强有力的抗生素使用规范和使用原则强
27、化药师在药物使用中的作用加强执业医师合理使用抗菌药的专业培训-优化抗感染药物预防VS 治疗，优化抗感染药物的临床管理。加强医院感染的控制，建立定期干预、评价制度。加强药品零售企业销售抗生素的管理杜绝媒体对抗生素功效夸大宣传,误导消费者坚决禁止饲料中用抗生素作为添加剂,抗菌药物合理应用的必要性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是:合理使用抗生素,合理使用抗生素治疗策略目标,清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药
28、是最紧迫的任务节约医疗费用,抗菌药物治疗性应用的基本原则,强调抗菌药物的应用指征及有效性尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药,-优化抗生素治疗策略,一、强调抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件
29、的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A U,C,药动学,药效学,根据药动学特点选择抗菌药（PK）根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌
30、药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药效学特点选择抗菌药-PD,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;M
31、inimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations),优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：,MIC、MBC的缺点（缺憾）：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用,类：“浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等
32、。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(first exposure effect)有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,类：“时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：
33、此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),类：其它“时间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的
34、生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况
35、。,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用
36、药必须有明确的指征。,(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使
37、前者用量减少，从而减少毒性反应。,(2)联合用药的注意事项,联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。拮抗作用（青红或青+氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处
38、于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,五、强调综合治疗提高机体抵抗力,综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。,六、强调个体化给药
39、,特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺
40、酮避免肌注,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,妊娠期抗菌药物的选用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,最好不用任何药物！,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四
41、环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、
42、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,用药一段时间内预防特定菌,高危人群霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症,普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,抗菌药物预防性应用的基本原则,内、儿科预防性应用,外科预防用药,一般
43、不用药，特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,临床常用的抗耐药菌的对策,青霉素酶超广谱内酰胺酶AmpC型酶碳青霉烯金属酶,耐酶青霉素类,酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素,碳青霉烯类、四代头孢菌素、新型酶抑制剂Syn2190，但克拉维酸无效,不用内酰胺酶类，改用其他抗生素,耐甲氧西林酶耐万古霉素酶耐庆大革兰阴性菌嗜麦芽窄食单胞菌,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,磷霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选舒普深、
44、氟喹诺酮类、复方新诺明,异帕米星、阿米卡星、奈替米星,据天津日报3月26日报报道（记者 徐杨）记者昨日从市卫生局获悉，本市通过开展抗菌药物临床合理应用专项整治活动，采取建立抗菌药物处方医嘱点评制度等措施促进抗菌药物临床合理应用，截至目前全市已初步实现了抗菌药物合理应用。在抗菌药物临床使用量明显减少的同时，医院感染发病率并未上升，打破了部分医务人员盲目依赖抗菌药物的惯性思维，使抗菌药物管理步入良性循环。,合理使用抗菌药的前景,Questions,为什么抗菌药物存在滥用现象？举例说明滥用抗菌药物会有哪些严重后果。论述抗菌药物治疗性应用的原则。联合用药的指征及注意事项有哪些？谈谈你所知道到的抗菌药不合理使用现象。,病例分析：病例1,诊断为右肘关节骨化性肌炎；行右肘关节骨化性肌炎切除松解术，用药：青霉素G 皮试，青霉素G 注射剂80 万U,肌内注射，夫西地酸钠1.5g qd 2d，克林霉素磷酸酯0.6g bid 5d，依替米星0.15g bid 5d，头孢米诺4g qd 4d,均静脉滴注。此病例中抗菌药使用合理吗？若你认为不合理，请分析存在那些不合理。,谢谢大家！,
