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1、,危重病人评估与观察,主要内容,病情评估的方法及内容护理观察的方法及内容个案分析护理观察的具体应用,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,ICU是治疗危重病人的高效场所,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者,ICU是治疗危重病人的高效场所,3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗
2、性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,危重病评估方法,危重病评分系统镇静、躁动评分(SAS)疼痛评分,危重病评分方法的作用,掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系预测疾病预后或死亡的危险性危重病医学医疗和护理的研究,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）,危重病评分系统,24h-ICU评分法（24h-Poi
3、nt System）多系统功能不全评分方法（简称ODS Score）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）,格拉斯哥昏迷评分(GCS),最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍,格拉斯哥昏迷评分(GCS),睁眼反应的评估言语反应的评估运动反应的评估,格拉斯哥昏迷评分(GCS),格拉斯哥昏迷评分(GCS),最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。,APACHE II,急性生理 acute physiol
4、ogy年龄 age慢性健康评价 chronic health evaluation,APACHE评分系统的作用,评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平动态观察可以反映治疗效果,APACHE评分系统,APACHE评分系统,治疗干预评分系统,目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高评价ICU资源利用情况局限：不同ICU 治疗存在很大差异,治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）,治疗干预评分系统(therap
5、eutic intervention scoring system,TISS）,镇静、躁动评分(SAS),疼痛分级数字评估法（NRS）,压疮危险因素Braden评分,导管类评分标准,坠床/跌倒危险因素评估表,深静脉血栓风险因素评估表,ICU营养风险筛查表,危重病人的护理评估与观察,不同阶段护理评估和观察的重点,护理评估的原则,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机评估需要连续不断进行,护理观察,护理观察指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所
6、致的变化和需要处理的必然联系。,危重病人护理观察重要性,危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察,危重病人护理观察的范围,危重病人护理观察方法,病情观察的方法,危重病人护理观察,入室前评估入室时全身评估与观察入室后持续性评估与观察转运或外出检查评估与观察,不同阶段护理观察,个案分享,病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救
7、后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。,分享,个案分享,您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将如何沟通？,情景一,个案分享,工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？,情景二,个案分享,患者脉率145次/分血氧饱和度70%,情景三,个案分享,接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？,情景四,危重病人护理观察要求,连续性,整体性,综合性,合作性,最好的监护仪？,有经验的护士是最好的监护仪,危重病人的观察护理目标,在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。,提高危重病人抢救成功率降低死亡率减少并发症,感 谢 您 聆听！,感谢聆听,
