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1、第五章 器质性精神障碍病人的护理,第一节 概述,CCMD-III器质性精神障碍(0)器质性精神障碍(00)阿尔茨海默(Alzheimer)病(01)脑血管病所致精神障碍(02)其他脑部疾病所致精神障碍(03)躯体疾病所致精神障碍(09)其他或待分类器质性精神障碍,一、基本概念,器质性精神障碍是指人体有组织形态方面改变所致的精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。器质性主要指：具有明确的原因，即感染、创伤、变性、肿瘤或癫痫等。,由脑病导致的精神障碍，称脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍。躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感
2、染、内脏器官疾病等。,二、常见的器质性综合征,谵妄遗忘综合征痴呆综合征,（一）谵妄,是一组表现为急性，一次性、广泛性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。因为急性起病，病程短暂，发展迅速，故又称：急性脑综合征。主要原因：感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊乱、颅内损伤、手术后的状态、药物等。表现：意识障碍、昼轻夜重,意识障碍：核心症状。根据原发疾病的性质意识障碍的程度可轻重不同，主要表现为意识清晰度的下降，轻者表现为嗜睡、意识模糊等，重者可出现谵妄状态和昏迷。一日之内有波动，表现为昼轻夜重，可有定向力障碍。,谵妄,错觉、幻觉思维过程改变：思维不连贯妄想：片断的妄想心境异常：惊恐、欣快、抑郁觉醒水平
3、升高记忆受损：遗忘，近记忆受损谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10直12天可完全恢复，但有时可达30天以上。患者发病前有前驱症状，持续1-3天。,（二）遗忘综合征,近事记忆障碍，特别是近期接触的人名、地点和数字对具有近事记忆丧失，同时有定向障碍及虚构者，称为柯萨可夫综合征主要原因：酒中毒,（三）痴呆综合征,表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算等能力减退和人格改变，而不伴有意识障碍，多数为不可逆，但部分经治疗可有改善。老年期尤以阿尔茨海默病常见,第二节 脑器质性精神障碍,脑器质性精神障碍是指脑部有组织形态学改变所致的精神障碍。,一、阿尔茨海默病(AD
4、),原因未明的原发性脑变性疾病常起病于老年或老年前期潜隐起病，起病缓慢、逐渐进展、病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主，以痴呆为主要表现。,撒切尔夫人：英国前首相，昔日的“铁娘子”，如今得了AD，无法记住生活中的一些琐事。2005年入院，主诉：近记忆力下降，远期记忆完好，焦虑，感觉眩晕,（一）流行病65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5%，80岁可以达到20%。痴呆患者尸解研究表明：50-70%是AD,65岁以上的老人中，AD的发病率约为1%。家族史随着年龄增长，发病比例不断上升（与年龄成正相关）女性较男性多见,（二）病因及发病机制,遗传性疾病发现唐氏综合征发病率增加正常衰老速度增加铝或硅等
5、神经毒素在脑内的蓄积高龄、丧偶、低教育、独居、经济窘迫和生活颠沛者患病机会多心理素质,有特点的老年斑,临床表现,多隐匿起病，为持续性、进行性病程，无缓解。由发病到死亡平均病程约为8-10年。（有些可以持续15年或以上）临床症状分：认知功能减退症状（痴呆）、非认知性精神症状。首发症状是记忆障碍随着病情的发展，智能衰退日益严重,轻度,近记忆力下降（最早表现。首发症状！）；学习新知识、掌握新技能的能力下降；有时间定向障碍。记不清具体的年月日；计算能力减退，很难完成简单运算；思维迟缓，思考问题困难；对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼、易激惹等心理反应；,轻度,尚能完成已熟悉的日常事务或家务；个人生
6、活基本能自理；人格改变出现在疾病的早期，缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，兴趣减少，对周围的人较为冷淡，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新环境难以适应。,中度（到此阶段，患者不能独自生活）,近记忆明显下降，远记忆也受损，但瞬间记忆受损较晚；理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维内容贫乏；言语功能障碍明显；有因记忆减退而出现的错构和虚构；识认，以面容认识不能最常见；精神和行为障碍比较突出，不守规矩、控制力下降，行为紊乱，捡拾破烂，藏污纳垢，有时出现攻击行为。,重度：,记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损；个人生活自理能力丧失；言语理解与表达严重受损
7、，甚至失语；行为刻板或职业性刻板动作；活动减少，逐渐丧失行走能力，大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日缠绵床褥；晚期患者可出现原始反射，强握，吸吮；最明显的神经系统的体征是肌张力增高，字体屈曲；,重度,病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,诊断与鉴别诊断,起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要症状，不可逆转与其他老年期的其他精神障碍及其他表现为痴呆的疾病相区分,AD与老年抑郁的鉴别,治疗,目前缺乏特殊的病因治疗，对症治疗,AD的预防措施（一）,保护好大脑：防止脑外伤、感染或中毒，忌烟酒 情绪平稳、心理健
8、康 改善环境,AD的预防措施（二）,养育好大脑：营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品；适量运动（有氧运动）供氧 睡眠充足 抗氧化剂-维生素C、E、B胡萝卜素等,AD的预防措施（三）,利用好大脑（勤用脑）沟通、交流 脑力活动-阅读、写作、练字、下棋 增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。,二、血管性痴呆(VD),是指由于脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗死型痴呆。中老年起病，男性多于女性,病因及发病机制,致病的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的
9、危险因素类似。主要原因是脑动脉硬化，引起脑组织发生器质性改变。高血压，冠状动脉疾病，房颤，糖尿病，高血脂，吸烟，高龄，既往卒中史。,临床表现,多数病人有高血压及高血脂病史，有的可有脑血管意外发作史病程可呈阶梯式恶化且波动较大有时难于与AD区分,天平法鉴别AD与VD,AD,注：表中各项凡不存在者计0分，存在者计1分，症状明显者计2分；计总分后天平倾向右侧者为AD，倾向左侧者为VD，接近水平者为混合型。,治疗,首先要控制血压和其他危险因素目前无特效药治疗,颅内感染所致精神障碍：,颅内感染的部位可分别位于蛛网膜下腔、脑实质或局限于某个部位的感染。病原体可分为病毒、细菌、寄生虫或螺旋体。一般起病急，主
10、要以意识障碍为主要临床表现。如：急性病毒性脑炎流行性乙型脑炎结核性或化脓性脑膜炎梅毒,三、颅内感染所致精神障碍,（一）脑炎所致 原发于病毒、细菌感染或继发于败血症，以病毒感染多见 早期：呕吐、头痛、精神萎靡、乏力等 继而表情呆滞少语，理解困难，记忆缺损，注意涣散，定向障碍和大小便失禁 伴有兴奋躁动，片段幻觉妄想，木僵,及时诊断及合理治疗，本病一般预后良好，多数病人可痊愈或显著进步如意识障碍严重或转入昏迷者，则预后较差,（二）神经梅毒 麻痹性痴呆：男性多见 早期呈情绪和性格改变,四、脑外伤所致的精神障碍,常见外伤性谵妄外伤后遗忘逆行性遗忘,脑外伤所致精神障碍：是指颅脑遭受直接或间接外伤以后，在脑
11、组织损伤的基础上产生的各种精神障碍。精神障碍可在外伤后立即出现，也可以在外伤后较长一段时间后出现。,癫痫所致精神障碍,癫痫是由于脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。在发作前、发作时、发作后及发作间歇期均可发生。,癫痫所致精神障碍,发作前,发作时,发作后,发作间歇,前驱症状,先兆,精神性发作,自动症,神游症,朦胧状态,朦胧状态,自动症,偏执，幻觉,慢性精神分裂样精神病,情感障碍,人格改变,智能障碍,约20%40%的脑肿瘤患者出现精神症状。可能与以下几种机制有关：,肿瘤本身直接或间接引起；肿瘤所致癫痫而表现为精神性发作；患者对肿瘤的心理反应；肿瘤对易感者诱发了精神障碍。,脑肿瘤
12、所致的精神障碍,躯体疾病所致精神障碍：躯体感染所致精神障碍：是指由细菌、病毒、螺旋体、原虫、寄生虫或其它微生物所致的脑外全身感染而伴发的精神障碍。肺炎伤寒AIDS,人类免疫缺陷病毒,AIDS所致精神障碍,适应障碍,抑郁状态,焦虑状态,急性精神错乱,谵妄状态,痴呆综合征,内脏器官疾病所致精神障碍：是指由重要内脏器官如心、肝、肺、肾等严重疾病，继发性引起脑功能紊乱所致的精神障碍。肺性脑病肝性脑病肾性脑病,内分泌疾病所致精神障碍：是指由于内分泌疾病引起的内分泌功能异常，可导致精神疾病。甲状腺功能亢进所致的精神障碍甲状腺功能低下所致的精神障碍,营养代谢性疾病所致精神障碍：营养代谢性疾病种类较多，如糖尿
13、病、低血糖、血紫质病，各种营养缺乏和代谢性疾病均可导致脑功能紊乱而致精神障碍。糖尿病所致精神障碍维生素缺乏所致精神障碍,结缔组织疾病所致精神障碍：结缔组织疾病是一组自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。其中以红斑狼疮多见。,围生期精神障碍：围生期包括妊娠后期、分娩及产褥期。例如产褥期精神障碍可表现为:谵妄幻觉妄想状态躁狂或抑郁状态癔症样发作,肿瘤所致精神障碍：肿瘤患者会经历以下阶段，如震惊与否认期、愤慨期、急切求医期、抑郁期、接受期等。手术后精神障碍：指手术后数天后所出现的精神障碍，可分为急性和慢性两类。急性者发生在手术后数天，以谵妄状态、焦虑、抑郁多见。慢性者以脑衰弱综合征多
14、见。,痴呆的神经心理学评定,评定认知功能的量表简易精神状态检查（MMSE）长谷川痴呆评定量表Mattis痴呆评估量表扩充痴呆量表Fuld物体记忆测验波士顿诊断性失语症检查画钟测验威斯康星卡片分类测验,非认知功能的评定量表康奈尔痴呆抑郁量表神经精神问卷阿尔茨海默病行为症状量表日常生活能力量表Hachinski缺血指数,简易精神状况检查，MMSE,痴呆的神经心理学评定,（摘自：汤美慈，神经病学第七卷神经心理学，人民军医出版社，2002）,痴呆的神经心理学评定,方法一：给出时间，请患者画钟,视空间技能和执行功能,痴呆检查提纲：,您怎么称呼？您何时出生的？今年高寿？您有几个孩子？您什么时候结婚的？现在
15、是上午还是下午？您现在在哪里？您来过吗？您是做什么工作的？,您早饭吃的是什么？我现在告诉您我的名字，五分钟后我会问您我叫什么？我叫冯勤。（5分钟后）现在请您做几道算术题，请您计算100连续减7，直到我说停为止。现在开始停。请您告诉我“坐井观天”、“虎头蛇尾”是什么意思，它比喻什么？您的记忆力是不是不好？您觉得自己会得痴呆吗？,痴呆检查提纲：,护理措施,基础护理清洁、舒适、安全的休养环境满足患者的生理需要密切观察病情变化精神症状的护理躯体疾病的护理药物治疗的护理,温湿度适宜、空气新鲜、阳光充足；设施简单、熟悉；室内有防滑设施及扶手；不铺设地毯；护理人员态度温和、主动、耐心、周到。,安全护理,（一）相对封闭的住院环境,（二）提供较为固定的生活环境,三、完善标识,统一的病号服及腕带（姓名、性别、住院号、年龄、床号）,信息名牌：姓名、年龄、血型、家庭地址、家人电话、患病种类等。,家庭中的护理,细心耐心,日常设施,陈军的家,陈军的房间,环境简单明确,作息时间表,养成习惯,简单的功能训练,简单的功能训练,简单的智力训练,照护者互动活动,
