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1、新生儿腹膜透析案例分享,病例介绍,黄梅之女，母亲系G1P1，孕36+2周，因“重度子痫前期、SLE、羊水过少”2014-02-1509:32剖宫产于外院。患儿出生体重2.0kg,羊水清，脐带无绕颈，阿氏评分8分、10分，生后口吐白沫，无明显气促，无呻吟。,46小时前（2月18日13点）开始出现无尿2月19日急诊肾功电解：Na112.4mmol/L,K5.85mmol/L，CRE376.6mmol/l，考虑急性肾功能衰竭，予补液、利尿等处理，患儿仍无尿。1天前出现呕吐咖啡色内容物1次，予洗胃、止血、抑酸等处理，腹胀，呈进行性加重，当地医院诊断“早产儿、新生儿湿肺、上消化道出血、HIE、急性肾功能
2、衰竭”，建议转院。家属将患儿抱入我院门诊，拟急性肾衰收住院。,病例介绍,2.20全科疑难讨论如下：患儿右臂红斑，结合孕母病史，抗核抗体进入婴儿体内引起肾损伤可能性大，在无尿情况下维持内环境稳定，保持血钠120-150mmol/l。予留置导尿，腋下静脉穿刺，维持管路通畅,置于单间进行保护性隔离。母亲及患儿ANA均为1:320，予患儿静点甲强2mg/kd.d、予丙种球蛋白1g/kg.d连用2天封闭抗体，监测血压及血糖。完善相关检查，包括免疫全套、ANA滴度、狼疮抗体、ACA、胱抑素C，需完善24尿蛋白，血脂，尿红细胞位相等。必要时行腹膜透析。,病例介绍,2.22 16:35 全麻下行“右肾穿刺活检
3、术+腹膜透析置管术”，手术顺利，予呼吸机辅助通气。此时进入无尿第三天，患儿全身高度水肿。2.23 20:00患儿血氧饱和度维持在95%，心率130次/分。吸痰耐受性好，呼吸机参数低，血气分析正常，予撤呼吸机，改空混吸氧。2.24 00:35 患儿排尿5ml。2.24 12:00 评估患儿生命征平稳，行PICC穿刺，从左正中静脉穿刺，置入11cm，达上腔静脉。,病例介绍,患儿全身高度水肿，呈凹陷性。,2.28.10:34患儿腹膜透析持续顺畅，24h尿量241ml，约5ml/kg.h，尿量增多，考虑肾衰竭渐进入多尿期，PRO+,RBC61.50/uL，考虑肾小管损伤仍未恢复所致。生命征稳定，皮肤苍
4、白,全身水肿较前明显消退，停腹膜透析，拔腹膜透析管。胃内无咖啡样物，予开奶早产儿奶2mlq2h。3.21 患儿病情基本恢复，出院。出院诊断：1.新生儿红斑狼疮(综合征)2.急性肾衰竭3.孕36+2周早产儿(小于胎龄儿)4.低出生体重儿.,相关知识点,新生儿急性肾功能衰竭（ARF）是由各种病因导致的肾功能减退，以肾小球滤过率在短期内急剧下降为标志，从而引起一系列水电解质酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的临床综合征。,对于新生儿ARF,PD是首选,新生儿血管细，体液容量有限，血透难以精确控制超滤等，使得血液透析治疗新生儿在很大程度受限。由于新生儿单位体重的腹膜面积相对较大，大于肾小球滤过总面积，腹膜透
5、析效果好。腹膜透析对血流动力学影响小，不需要全身抗凝，超滤水分效果好，设备和操作简单及并发症少。目前国内外研究均推荐通过PD来处理新生儿ARF,腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内 注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。腹透液进行水清除是依赖葡萄糖浓度 毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间,腹膜透析定义和原理：,腹膜上有许多微小孔洞，象是一个天然的滤网,腹膜,透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以吸引出液体(象
6、磁铁一样)，所以多余的水分会流进透析液中。,渗透作用与葡萄糖浓度呈正相关。,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为弥散,代谢废物从浓度高的血液中弥散至浓度低的透析液内。,弥散作用与保留时间呈正相关。,腹膜透析流程,置入导管透析前准备透析透析护理,透析管置入,膀胱直肠窝,透析方法,采用儿童型Tenckhoff双cuff管，链接系统为双联系统，运用间歇性透析法，妥善固定。使用1.5%、2.5%腹膜透析液并根据患儿血钾浓度调整透析液钾含量。浓度高易刺激腹膜引发腹膜炎。新生儿体重较小，体内液体比例高于儿童和成人，透析时须经过加温泵缓慢流进腹腔，每次透析量为30ml/kg，温度37-37.5，保
7、留30-45mim缓慢放出，速度不宜过快，以防腹内压急剧下降引起循环不稳定，放出时间以30min为宜。,透析方法：每天的液体量如何？,量出为入,入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量,不显性失水量：2030ml/(kg.d)内生水量：1020ml/(kg.d)异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、透析引流液,以5%葡萄糖为主，体重不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿。,过程监测：那些指标？,血糖至少q12h 可以调整透析液或静脉糖成分或加胰岛素,血气至少q12h 不管有无酸中毒，每日均需补充碱性液,生化前三日每日两次，稳定后每日清晨检查一次 决定透析是
8、否终止和透析速度、量,引流液有性状改变，及时送检,尿常规监测肾损害指标,置单间，无菌治疗巾铺于患儿身下，严格进行保护性隔离。腹透管用3M胶布妥善固定。,腹膜接口用治疗巾和无菌纱布包裹每日用专用的碘液微型盖旋上消毒半小时,将透析液平放置入加热器中，盖好，待指示灯转为蓝色，即可使用。,使用专用夹，可全部及部分夹管，使透析液缓慢流出。,新生儿腹膜透析液较少，专用的腹膜引流袋管路长，常有残留，用电子称测量有误差。设计用软管将接口与一次性引流袋紧密连接，管路较短，仅需放开引流袋底端的夹子，用量杯接即可测量，更为精确。该改良装置已申报国家新型实用专利。,成人腹透回路不适合新生儿,透析护理要点,严格无菌操作
9、,防止导管相关感染监测生命体征，持续观察Bp（很重要，有条件行有创监测）、尿量、测比重及PH值等。新生儿反应较慢，需谨慎，严密观察，防止意外发生。控制透析液温度 新生儿体温调节中枢发育未成熟，汗腺发育差，对环境温度要求高，保持室温24-26，相对湿度在60-70%，腹膜透析液37-37.5，患儿肛温维持在36.5-37.监测液体出入量，控制进液速度。新生儿腹腔容量小，入液过快过量，温度过高或过低均会刺激腹膜引起反射性疼痛。可对腹透回路进行改造，用注射器测量，以精确记录每次出入量，每日定时称体重，以确定当日输液量，避免水中毒。,1、泵入液体要加热，保持近腹腔透析管处温度适宜；2、抽取透析液后随手
10、关闭透析管路，防止腹腔液体或废液倒流污染；3、放液时10-15min监测血压，必要时液体复苏；4、如果发生堵管或者引流不畅，不要用负压抽吸，以免网膜等组织吸入。可改变患儿体位，按摩腹部，促使管腔漂移。,注意事项,细节决定成败,导管常见问题及处理,导管堵塞,纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素,导管移位,入液可、出液难，X线助诊，手术复位或重新置管,大网膜包裹,入液可、出液难，X线导管位置正常，手术,透析管扭曲,X线助诊，变换体位、轻揉腹部,导管漂移,腹透并发症,腹膜炎,危 害,感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少,临床表现,腹痛、发热、腹胀症状,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,G+60%，G-40%，真菌3%，化学2%,治疗,冲洗透析，36次，停留30min,透析液加肝素4.06.25mg/L,透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林,何时停止透析？,循环稳定，没有水中毒；尿量大于2ml/kg.h；BUN9mmol/L，Cr 80mmol/L；水、酸碱平衡、电解质正常；尿比重在正常范围。,家长的理解和支持很重要 对新生儿肾衰不再束手无策,谢谢！,
