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1、血小板减少症对急性冠脉 综合征的危害与处理,武警医学院附属医院心内科姜铁民2009.12,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成是ACS的中心环节,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,ACS：心血管的急危重症,UA/NSTEMI院内死亡及再梗塞:5-10%1GRACE 注册研究2 6个月死亡率(从入选到6个月):NSTEMI:13%UA:8%STEMI1/3 的STEMI患者在发生缺血的24小时内死亡1 院内死亡及再梗塞:8-10%31个月死亡率:6-7%4,1.Grech,3.Antman
2、 et al.Circulation 2004;110:e82-292;4.van de Werf et al.Eur Heart J 2003;24:28-66,ACS目前的治疗方案,抗缺血药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓药物血运重建,出血引发的危险,CT扫描显示大脑内出血,紫斑，瘀点和血肿,David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002（325）：828-831,ACS 抗凝治疗的风险与收益,Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2
3、006;354:1524-7,“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险”Raymond J.Gibbons,M.D.President of the American Heart Association,ACS患者的大出血发生率高,GRACE研究n=24,045,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有 ACS患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28
4、)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),Yes,No,GRACE研究：n=24,045,*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异,院内大出血,OASIS 5出血与死亡的关系,磺达肝癸钠2.5 mg s.c.od up to 8 days,随机化,依诺肝素1 mg/kg s.c.bid for 2-8 days1 mg/kg s.c.od if ClCr30mL/min,1.Michelangelo
5、OASIS 5 Steering Committee.Am Heart2.OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 1464-76,纳入统计分析 20,066(99.9%)第9天失访:磺达肝癸钠:n=7 依诺肝素:n=5,阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,OASIS 5研究：41个国家的多中心随机双盲研究,20,078 UA/NSTEMI 患者纳入统计分析 20,066(99.9%),2007年ESC对ACS指南的新观点,1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2.NSTE-ACS的急性期，严重出血的 发生率与
6、死亡率同样高3.预防出血事件与预防缺血事件同等重要，并且可以显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,关注血小板减少症对ACS的危害！,有关血小板减少症的定义,以血小板50%,ACS血小板减少症的类型,原发性血小板减少症 继发性血小板减少症（抗栓药诱导）,ACS血小板减少症发生率,以血小板100109/L为标准，ACS中发生率1-7%以血小板150109/L为标准，ACS中发生率13%,Am J Circulation 2009;119;2454-2462,几种常用抗栓剂诱导的血小板减少症发生率,肝素/低分子肝素的发生率约2.4%GP b/a 受体拮抗剂的
7、发生率约7%PCI的病例中发生率有时高达16%,Circulation.1999;99:28922900 Am J Cardiol.2007;100:1734 1738Am J Cardiol.2005;96:474481,抗栓剂诱导的血小板减少症发生机理和发生时间,继发性血小板减少症的主要发生 机制是免疫反应 发生中位时间是服药后2.1天,GRACE研究(52647患者入选),Am J Cardiol.2009,103(2):175-180,血小板减少症：1.肝素诱导的血小板减少症（HIT),0.3%2.GP b/a诱导的血小板减少症（GAT),0.6%3.其它非肝素和GP b/a诱导的血小
8、板减少症,0.7%,三种不同血小板减少症死亡的风险比值,Am J Cardiol.2009,103(2):175-180,CRUSADE研究,Circulation 2009;119:2454-2462,ACS血小板减少症的高危因素,Circulation 2009;119:2454-2462,严重不良事件与血小板计数的关系,Circulation 2009;119:2454-2462,严重不良事件与血小板下降百分比的关系,Circulation 2009;119:2454-2462,不同程度血小板减少发生严重不良事件的风险比值,Circulation 2009;119:2454-2462,A
9、CS血小板减少症的预防,ACS血小板减少症重在预防，早期发现 及时监测血小板计数,ACS血小板减少症的治疗,更换新的抗栓药：比卢伐定，磺达肝癸钠 减少非甾体抗炎药和口服降糖药 避免使用对血小板有影响的抗生素 严重血小板减少症20109/L时，输注血小板 可以考虑短期使用皮质激素,ACS血小板减少症的治疗,磺达肝癸钠是特异性结合AT III,选择性作用于Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与PF4结合形成HIT抗体,因此不会与血小板作用产生HIT。第8届ACCP指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现HIT病人的替代抗凝治疗（2C）1,小结：,ACS血小板减少症不少见 各种抗栓药都有可能导致血小板减少症 血小板减少症明显增加ACS出血和死亡风险 ACS血小板减少症重在预防,FRP-2008-SS-05-0087,谢 谢！,谢 谢,
