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1、肺癌诊疗方案一、中西医病名及编码适用于西医第一诊断为肺恶性肿瘤（ICDTo编码:C34.901）。中医诊断内科癌病之肺癌（TeD编码：BNA000）二、诊断诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范。第六分册原发性支气管肺癌。（一）疾病诊断1 .症状肺癌的症状表现与其生长部位、肿瘤大小及分化程度有密切关系。早期可无任何症状，或仅在体检时偶然发现。一般情况下，中央型肺癌出现症状较早，周围型肺癌则症状出现较晚。临床常见症状有：（1）咳嗽为最常见早期症状。其特点是阵发性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽可加重，多为持续性，呈高音调金属音。支气管狭窄远端有
2、继发感染时，痰量增加，呈粘液脓性痰。（2）咯血也是肺癌常见的首发症状之一，呈间断性反复少量血痰，偶见大咯血，血色多鲜红。咯血持续时间不一，一般仅数日，但也有达数月者。（3）胸痛肿瘤累及胸膜，可产生胸部钝痛或隐痛；肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。（4）发热有20%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种，一是肺癌压迫、阻塞引起的炎症性发热；另一种是因癌组织变形坏死引起癌性发热。（5）气急由于肿瘤压迫，阻塞，气管支气管狭窄，或肺癌广泛播散时，可出现气急。另外，随病情进展，肺癌患者还可出现消瘦、食欲不振、乏力等症状。2 .体征（1）喘鸣音
3、为局限性哮鸣音，多在吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。（2）声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现（3）上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，经脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。4 4)Homer氏综合症肺尖癌压迫或侵犯经交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。(5)肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。(6)膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷，X线透视示膈肌矛盾运动。(7)吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食道所致，压迫气管可致呼吸困难,甚至窒息死亡。(8)心包受
4、侵心包受侵时出现心包积液、气急、心律失常、心功能不全等临床表现。(9)胸膜转移可见胸痛、癌性胸水等。(10)肺癌转移肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌肺内转移也较常见。临床转移随部位不同而有相应的症状、体征。（三）肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、柯兴氏综合症、男性乳房增生肥大、高钙血症或低钙血症、精神异常等。5 .辅助检查(1)实验室检查肺癌患者的免疫学与血清学检测不具特异性，但可作为临床诊断与治疗的参考指标。常用的检查项目有：血清癌胚抗原(CEA),组织多肽抗原(TPA)、鳞状细胞癌抗原(SCC).神经原特异性烯醇化随
5、(NSE).血清铁蛋白、癌抗原50(CA-50)、细胞角蛋白19片断(CYFRA21-l)o(2)影像学检查X线检查X线检查是诊断肺癌的重要方法。胸部平片加分层摄片可以明确肿块的形态、大小、范围、性质以及肿块与周围组织的关系，支气管阻塞的情况，还可以了解纵隔淋巴结有无转移。CT扫描肺癌CT扫描有利于肺癌的早期诊断，分期和鉴别诊断，弥补常规X线胸片上难以显示的部位。肺癌的CT表现如下：1）中央型肺癌：见肺门肿块呈分叶状，形态不规则，肿块边缘有毛刺、切迹等；受侵的气管壁增厚，管腔狭窄或阻塞，阻塞完全时有肺不张；可有肺门及纵隔淋巴结肿大。2）周围型肺癌：位于肺周边或胸膜附近的肺结节，边缘不规则，有分
6、叶、毛刺、切迹等；肿块附近肺血管牵拉、聚拢、增粗、变形等；瘤体内见“空泡征”和“支气管征”；肿块较大可有坏死、空洞及腹壁结节；肿瘤远端有斑片状扇形炎症影；邻近胸膜产生胸膜凹陷征；肿瘤可直接侵犯胸膜、胸壁及骨。CT还可显示肺门、纵隔淋巴结肿大情况以及心包及胸膜受侵情况，有无胸水、心包积液等。核磁共振扫描（MRI）：MRI对软组织密度分辨率高，尤其能良好的显示心血管结构与周围组织的关系，对肺癌的诊断和分期有较大意义。1）肿瘤影像：在R加权图像上呈中等信号强度，见肿块呈分叶、边缘不规则、毛糙；Tz加权图像上信号增强，少数不变。2）肺阻塞性炎症和肺不张：由于肿瘤组织在T?加权图像上信号增强，因此MRI
7、可清楚区分肿瘤组织与肺阻塞性炎症和肺不张。3）肿瘤与周围组织的关系：MRl可清楚显示肿瘤周围支气管、血管受压、受侵的情况；还可显示肺门、纵隔淋巴结、胸膜及胸壁转移与受侵情况。4）转移情况：MRl对脑肝肾及肾上腺的转移能清楚显示；对骨转移可评价骨质破坏情况。（3）放射性核素检查可作为肺癌的诊断方法之一，还可以了解肺癌有无纵隔的累及，搜寻远处癌转移灶。常用的检查方法有：枸檬酸67钱肺及全身扫描、=C-焦磷酸盐骨扫描、味-FDG-PET肿瘤显像等。（4）纤维支气管经检查纤维支气管经检查可直观看到支气管局部病变情况，对中央型肺癌意义较大；还可同时刷取或钳取支气管分泌物与粘膜组织作细胞学检查。凡临床被疑
8、为肺癌，需进一步明确诊断者，可考虑作纤维支气管经检查。禁忌症有：1）肺功能严重障碍，不能耐受手术者；2）有心功能不全、严重高血压及心律失常者；3）全身状态差或有脏器功能衰竭者；4）有主动脉瘤；5）有出凝血功能严重隙碍者；6）哮喘发作或癌性大咯血；7）麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。（5）细胞学检查痰脱落细胞检查：是简单而有效的早期诊断方法之一，标本需新鲜，肺癌阳性率70%80%。无咳嗽咯痰者，可用雾化引痰法。经皮肺穿刺活检：确诊率高。适于周围型肺癌，需明确诊断与鉴别诊断者。对有严重肺气肿、肺心病，对侧肺功能低下，肺动静脉瘦，肺囊肿、脓肿、肺瘀血、上腔静脉综合症，有出血倾向者应列为禁忌症。（二
9、）中医辩证分型1 .痰瘀互结证：症状不突出，舌淡红，苔薄，或舌有瘀斑，脉弦滑。2 .肺脾两虚痰瘀互结证：咳嗽，痰多，气短，疲乏，纳呆，便澹，舌淡暗，苔白，脉滑缓。3 .肺肾阴虚证：干咳少痰，或痰中带血，咳血，音哑，消瘦，舌红少苔或无苔，脉弦细数。4 .肺肾阳虚证：畏寒肢冷，喘粗气短，呼多吸少，气不得续，或水肿停饮,尿少，舌淡暗，苔白水滑，脉沉细弱。5 .痰瘀互结热毒相扰证：发热痰多或少痰胸痛咳嗽舌红或有瘀斑，苔黄脉数。三.疗效评价标准1.疗效评价不良反应及生活质量评估评定标准疗效评价治疗2个月后行疗效评价，可测量病灶均有化疗前的基线测量，疗效评价标准（KELZST标准），完全缓解（CR）,部分
10、缓解（PR）,稳定（SD）,进展（PD）,有效率（CR+PR）,疾病控制率（CR+PR+SD）。2.生活质量评估根据PS评分治疗后降低1分以上为提高增加1分为降低，无变化为稳定。体重体重改变以患者体重的增加1分为降低，无变化为稳定。临床症状症状改变以50%增降幅度为制定标准在50%范围内体重变化为稳定。四、治疗方案（一）中医辩证治疗1 .痰瘀互结证治法：化瘀散结，化痰消积。推荐方剂：半金汤。半夏郁金山豆根生黄茂莱瓶子百部半枝莲生意或仁沙参前胡旋复花款冬花。2 .肺脾两虚痰瘀互结治法：健脾益肺，消积散结。推荐方剂：四君子汤加半金汤。人参白术茯苓甘草半夏郁金山豆根生黄黄苏子半枝莲龙葵拿茄子山药干姜
11、。3 .肺肾阴虚治法：滋补肺肾，扶正消积。推荐方剂：百合固金汤加减。熟地当归生地白芍甘草桔梗玄参贝母麦冬百合知母黄柏丹皮花粉元参猪苓拿茄子白茅根仙鹤草白芨等。4 .肺肾阳虚治法：温补肺肾，扶正消积。推荐方剂：桂附地黄汤加减。桂枝黑附片熟地山药山芋肉泽泻茯苓丹皮白芍白术人参蛤蛇等。5 .痰瘀互结热毒相扰治法：消积散结清热化痰。推荐方剂：小陷胸汤合半金汤。黄连半夏瓜篓郁金山豆根生黄黄莱旅子桔梗厚朴草叩茯苓茵陈等。（二）辨证选择口服中成药1 .平消胶囊：郁金马钱子粉仙鹤草五灵脂白矶硝石干漆枳壳。每次6粒，每日3次，60天为1疗程。具有活血化瘀止痛散结清热解毒扶正祛邪作用，适用于肺癌各型出现的咳嗽，胸
12、痛，咯血，发热等症。2 .复方斑螯胶囊。复方斑螯胶囊成分：斑螫、人参、黄芭、刺五加、三棱、半枝莲、莪术、山茱萸、女贞子、熊胆粉、甘草。每次3粒，2次/日。具有破血消淤，攻毒蚀疮的作用。3 .华蟾素胶囊。华蟾素胶囊成分：干蟾皮提取物。功效：解毒、消肿、止痛。适用于中晚期肿瘤患者。（）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液等。（四）其他疗法1.月俞穴贴敷：穴位贴敷药物组成：白芥子、冰片、姜黄等。.主穴：肺俞穴膏肓孔最（2） .配穴：根据辩证：气虚配关元、足三里、气海。胸痛配内关、膻中。阴虚配尺泽然谷太溪。痰多湿盛配脾俞阴陵泉。热盛配鱼际。呕吐配膈俞耳穴治疗。水肿，小便不利配涌泉阴陵泉。2 .中药涂擦治疗金香散结膏：局部外敷活血散结止痛。3 .穴位注射体质削弱者给予黄黄注射液双足三里穴位注射液以益气扶正。若化疗后存在消化道反应，可以给予胃复安双足三里或双内关穴位注射。4 .灸法及隔物灸对于阳气虚衰的患者可给与灸（隔物灸）中睨、神阙、关元、双足三里等。（五）化疗药联合中药动脉灌注：动脉置管后，依据患者病情辨证应用：（1）鸦胆子油注射剂：消瘀散结抗肿瘤；（2）复方苦参注射液：清热利湿，凉血解毒，散结止痛；（3）华蟾素注射液：解毒，消肿，止痛，止血；（4）康莱特注射液含意或仁油，具有扶正抗癌的作用
