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苏大附一院临床技能指导老师申请表填表日期：年月B姓名性别出生年月贴一寸照片处最后学历最后学位政治面貌联系电话微信邮箱科室（教研室）从事专业方向职务现有卫生专业职称及取得时间现有教学职称及取得时间教师资格证编号及取得时间是否参加过住培师资培训是否参加过住培技能培训或考核所属科室医疗组及职称从事教学工作简历已获得教学成果（包括教学论文、课题、奖励等）本人承诺本人已充分了解苏州大学附属第一医院住培相关管理办法及住培专业内容和标准，承诺在聘期内严格遵守规定，认真负责做好学员临床技能带教和考核等相关工作。承诺人签名时间年_月_日专业基地（科室）意见签名时间年_月_0教育培训处意见签名时间年_月_日医院意见签名时间年_月_日
