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1、高血糖高渗性综合征急救护理Hyperosmolar Hyperglycemic Status,急诊预检抢救室韩 婷,章某，男，72岁，患者因“发现血糖高10年、意识模糊半天”入院。患者1天前出现胸口不适，性质不详，家属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至医院路上呕吐一次，为胃内容物，不含咖啡色样液体，不伴头痛、视物模糊，急诊检测血糖“HI”，入抢救室救治。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日3-4次，小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。,高血糖高渗性综合征急救护理 简要病史（1）,生命体征：心率：84次/分 呼吸：18次/分 血压：168/94 mmHg 体温：36.3
2、SPO2：96%专科体检：双下肢凹陷性水肿。入室诊断：1、高血糖高渗性综合征 2、糖尿病,高血糖高渗性综合征急救护理 简要病史（2）,急诊血常规：白细胞10.3*109/l，中性粒细胞8.90*109/l 血生化：血K：3.61mmol/l，血Na：133mmol/l 血糖：38.86mmol/l，BUN：10.39mmol/l 尿常规：葡萄糖3+;酮体-;尿蛋白3+胸部CT：两侧少量胸腔积液 头颅CT:1.多发腔隙性脑梗塞 2.脑退行性改变;腹部CT:1.肝内胆管结石或肝脏小钙化 2.两侧胸腔积液糖化血红蛋白：15.80%,高血糖高渗性综合征急救护理 简要病史（3）,高血糖高渗性综合征急救护
3、理,定义及相关知识,病因及发病机制,临床表现、诊断,治疗、护理措施,预防、健康教育,高血糖高渗性综合征是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征,无明显酮症酸中毒。,定 义相关知识,与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。,好发于5070岁，多见于2型糖尿病，发病率较DKA低，但病死率仍较高，相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。,高血糖高渗性综合征急救护理 定义及相关知识,机体脱水、失钠、钾及其它电解质成分丢失,高血糖渗透性利尿，血容量不足,胰岛素缺乏、液体摄入减少,肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的
4、利用低，导致高血糖,机体高渗状态,高血糖高渗性综合征急救护理 病因及发病机制,诱因,应激：急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等,药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等,摄水不足，失水过多：严重呕吐、腹泻,摄糖过多：早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料；大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析。,高血糖高渗性综合征急救护理 病因及发病机制,严重脱水：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统损害：意识模糊、嗜睡、昏迷，取决于血浆渗透压：320mmol/L：淡漠、嗜睡350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫
5、痫、昏迷、病理征（+）。易误诊为脑卒中、无典型酸中毒深大呼吸。,1-2w糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力；神经系统：反应迟钝、表情淡漠幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。易忽略、早期诊治效果好。,1、多见于老年2型糖尿病患者2、约50患者发病前无糖尿病史，90有肾脏病史，30有心脏病史。,01,02前驱期,03典型期,高血糖高渗性综合征急救护理 临床表现,1、中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸,2、血糖33.3mmol/L血酮体：正常或轻度升高,3、血浆渗透压350mmol/L血浆有效渗透压320mmol/L,4、动脉血气 PH7.3血清碳酸根15mmolL,血浆有效渗
6、透压=2血钠+血钾（mmol/L）+血糖（mmol/L）,5、尿糖：强阳性尿酮体阴性或弱阳性,高血糖高渗性综合征急救护理 诊断依据,6、血钾：正常或降低血钠：正常或增高 150mmol/L,高血糖高渗性综合征急救护理 治疗原则,迅速补液、扩容、纠正高渗,应用胰岛素,纠正水电解质代谢紊乱,消除诱因，积极治疗并发症,高血糖高渗性综合征急救护理 治疗方法（补液）,补液种类,首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。纠正休克、恢复血容量、改善肾血流量。不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。等渗盐水1000-2000ml后，渗透压350mosm/L，血钠155mmol/L，应用低渗液体（0.45%氯化
7、钠）。渗透压330mosm/L，改为等渗液体；血糖降到16.7mmol/l时，改为5%GS+RI。,补液途径,静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,补液速度,开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理盐水1000-2000ml，严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。,补液容量,根据患者体重和失水程度估计失水量。脱水量DKA，失水量：约占体重的10%15%；计算公式：患者失水量（L）血浆渗透压-300/300 x体重x0.6也可按病人发病前体重的10%12%估算失水量作为补液量体重60kg，渗透压350mOsm/L，失水量约60
8、00ml。4h：补液总量1/3；12h：总量1/2；后24h：剩余1/2.例:男性、体重80kg，总脱水量8000ml，4h内：2400ml；12h内：4000ml；后24h：1600ml.,补 液治疗的关键环节,高血糖高渗性综合征急救护理 治疗方法（补液）,2.尿量50ml/h,1.血糖13.9mmol/L,停止补液条件,高血糖高渗性综合征急救护理 治疗方法（补液）,3.血浆渗透压降至正常或基本正常,4.患者能饮食,血糖16.7mmol/L、血浆渗透330mmol/L，改为5%GS，2-4g：1U,血糖下降过快、补液不足血压下降，血糖下降速度：。,高渗状态纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛
9、素，改为皮下注射。或恢复发病前所用的口服降糖药。,小剂量胰岛素持续静滴。静脉（412u）/h滴注胰岛素。每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。,高血糖高渗性综合征急救护理 胰岛素的应用,尿量大于40ml/h方可静脉补钾,静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为3-6g/24h（注意监测血钾和尿量）,钾3mmol/L：2至3g/h3mmol/L钾4mmol/L：1.5至2g/h4mmol/L钾5mmol/L：0.5至1g/h钾5.5mmol/L：暂缓补钾血钾正常：可口服氯化钾数天，2-3次/日,补钾条件,补钾浓度,补钾剂量,高血糖高渗性综合征急救护理 治疗方法（补钾）,治疗中通常不会出现
10、虚弱、出汗、紧张、疲乏、饥饿等低血糖典型症状，必须严密监测血糖以防低血糖发生。,低血钾,感 染,低血糖,为防止低钾血症发生，当血钾降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。,治疗开始时给予有效抗生素治疗。,输注胰岛素过程中最常见并发症,治疗过程中最致命的电解质紊乱,晚期死亡主要原因,高血糖高渗性综合征急救护理 防治并发症,休克：可使用全血或血浆代用品，避免使血糖下降过快，必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物,血栓形成：HHS导致炎症及高凝。DIC导致血栓，预后不良。低分子肝素预防。,脑水肿：HHS患者血糖达16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平保持在1
11、3.9-16.7mmol/L，直至高渗状态、神经状态得到改善、患者临床状态稳定为止。,心功能、肺水肿：有条件行中心静脉监测，对症治疗。,高血糖高渗性综合征急救护理 防治并发症,高血糖高渗性综合征急救护理 鉴别诊断,5,皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关,4,活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关,3,潜在并发症 低血糖,2,营养失调 低于机体需要量有关,1,体液不足 与糖高血糖高渗，脱水有关,高血糖高渗性综合征急救护理 护理诊断,6,知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,1、建立两路静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L
12、改5%GS+RI,一路为常规补液纠正水电紊乱。2、严格控制输液速度，按时巡视。3、心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入量。4、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。5、监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。,P1,体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,P2,营养失调 与低于机体需要量有关,1、制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，少食多餐。2、为患者创造一个良好的进餐环境。,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,P3,潜在并发症 低血糖,1、严密监测血糖变化。2、告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措
13、施，嘱患者自带饼干及糖果。3、按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况。4、严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确。,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,P4,活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关,1、病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础护理。2、对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h陪护，患者卧床休息时给予床栏防护。3、嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,P5,皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关,1、保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。2、保持床单位整洁，无渣屑。3、避免潮湿、摩擦、
14、尿便等不良刺激4、改善全身营养状况。5、指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。,高血糖高渗性综合征急救护理 护理措施,P6,知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,1、向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。2、向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识。3、让病人及家属了解高血糖高渗综合征的病因、临床表现，治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。4、应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。5、向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。,对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡。,用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压。,4,1
15、,2,3,高血糖高渗性综合征急救护理 预防措施,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内。,老年人保证足够饮水。,5,发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，保证足够水分摄入,1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，饮食治疗应该合理控制总热量、积极平衡各种饮食、勇于消除认识误区，饮食控制不是简单的禁止吃某种食品，而是饮食应多样化。2、告知患者坚持长期合理用药，不能随便改量或停药。,3、告知患者定期测量血压、血糖，外出时随身携带糖尿病病人急救卡及饼干、糖果等，以防发生意外。4、加强皮肤护理，注意个人卫生，做好足部保健。5、讲解疾病的相关知识，辅助检查、血糖自我监测、胰岛素正确注射的方法等。,高血糖高渗性综合征急救护理 健康教育,谢谢观赏,1、高血糖高渗性综合征的定义？,2、高血糖高渗性综合征的诱因？,3、高血糖高渗性综合征的诊断依据？,4、血浆渗透压计算公式？,高血糖高渗性综合征急救护理 思考题？,
