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1、主 观 验 光,验光三阶段,第一阶段：客观验光客观的收集病人屈光状态的情况对结果进行预测和判断,第二阶段：主观验光改变检查视标、调整镜片引导病人对镜片的每一变化做出自己的主观判断根据病人的反应作出相应的调整,第三阶段：试戴调整、确定处方,主观验光概念,充分运用心理技巧的多步骤的检查过程验光的方法在眼睛前放置一些镜片，使得无穷远的物像与视网膜形成光学上的共轭关系检查的是人眼，而不是光学仪器目的：确定能够使病人获得清晰和舒适的视力的眼镜片的方法,优缺点,优点：验光结果更加接近病人的需要注重双眼视觉缺点：检查程序比较烦琐需要病人较好的配合受到一定的限制,影响主观验光的因素,患者的智商过往经历习惯性的
2、视觉感知经验受教育程度身体状况对“强迫选择”的反应环境因素,环境要求,独立的验光室安静标准距离可调照明,内容,球镜度数的精确消除眼的调节张力,柱镜轴位、度数的精确散光的矫正,双眼平衡,仪器设备,镜片箱试镜架视力表（红绿视标、散光表）综合验光仪交叉圆柱镜瞳距尺或瞳距仪、手电筒,常用方法,雾视法双色试验散光表法裂隙片法交叉圆柱镜法,雾视法分析,在日常的工作中大家可能常常会有这样的感觉：由于调节的干扰，使得近视眼的检查结果比实际值偏深，远视眼的结果比实际值偏浅这就是我们常提到的“过矫”了屈光不正与调节的关系远视眼 看远时，物像落在视网膜后，为了看清需要调节；看近时需要进一步的调节近视眼 看远时，物像
3、落在视网膜前，调节可使物像更模糊，故不调节；看近时不用调节或所用调节比正视眼低,雾视法,人为的在被检眼前加上一定度数的正透镜，使平行光线入射被检眼后，焦点或焦线移到视网膜前，形成暂时性的人工近视，这种方法就称为雾视法。,雾视后，类似于近视眼的情况，调节只会令视标更加模糊。因而，被检眼为了使物像看得更清晰些，被迫放松调节,雾视法,操作方法,以客观验光的结果为基础逐渐增加正球镜，直到视力下降到0.20.5一般先单眼进行，再双眼进行所增加的正球镜的度数就称为雾视量一般常用的雾视量为+1.00+2.00DS,接下来该做什么呢？,雾视后，应尽量的鼓励病人看清视标这一过程可以迫使被检眼尽量的放松调节,逐渐
4、减少雾视量，使视力慢慢提高达到最佳矫正视力每次只增加-0.25DS的球镜度数,注意：每增加合理的-0.25D球镜 视力理想应该提高大约一 行,目的：通过这样的步骤，找到一个能达到最佳矫正视力的最高正镜度数,MPMVA,对于近视眼，是指能达到最佳矫正视力的最低负球镜度数对于远视眼，是指能达到最佳矫正视力的最高正球镜度数,变小变黑法当增加-0.25D球镜时，病人也许会感觉“更好”了，但视力并没有再提高，实际上视标变得“更黑更小”所加的这-0.25D球镜就是不合理的，应该去掉，保留上一个度数为终点球镜度数,如何去判断MPMVA的终点呢？,红绿色法（双色实验）,操作实例,患者，男，24岁 客观检查的结
5、果 OD-3.50/-1.5010,思考1：已经测出准确的度数，可以配镜了，是吗？,思考2：如果不是，那应该怎么做？,步骤2：人为地加+1.50D的球镜，这时试镜架上的度数为-2.00球镜和-1.50柱镜，矫正视力为0.6,思考3：雾视量是否足够？接下来应该怎么办？,步骤3：再增加+1.00D的球镜，这时试镜架上的度数为-1.00球镜和-1.50柱镜，矫正视力为0.2,思考4：这样的雾视可以了吗？接下来做什么？,步骤1：将-3.50球镜和-1.50柱镜放在试镜架上，柱镜的轴位在10度，矫正视力1.0,思考5：预计应增加多少负球镜，就可以达到最好矫正视力？,步骤4：增加-0.25D的球镜，使视力
6、增加一行。这时试镜架上的度数为-1.25D的球镜和-1.50D的柱镜，矫正视力为0.3,步骤5：再增加-0.25D的球镜，这时试镜架上的度数为-1.50D的球镜和-1.50D的柱镜，矫正视力为0.4,依此类推当加到-2.75D球镜和-1.50D柱镜在试镜架上时，矫正视力可以达到1.0,步骤6：再增加-0.25D球镜，这时试镜架上的度数为-3.00D球镜和-1.50D柱镜，矫正视力仍为1.0,思考7：最后这-0.25D球镜是否应该加上去？,思考8：初次MPMVA的结果为？,注意事项,过度的雾视，使得视标过于模糊，即使被检眼产生了明显的调节，被检者也不能察觉出物像模糊程度的改变,解决方法：将视力雾
7、视到0.20.5，刚好能分辨出视标的方向，但保持视标是模糊的,先加后换的原则更换镜片（尽量创造雾视的环境）,单眼注视状态下，调节松弛会受到阻碍,解决方法：进行双眼的同时雾视，在双眼平衡中会用到,对于儿童、青少年、远视者，雾视法放松调节的效果不理想,解决方法：用药物麻痹睫状肌也就是常说的散瞳验光,如果被检眼有较大的散光，散光轴位和度数的不准确会对雾视效果有一定的影响,解决方法：精确散光后，再次进行雾视,具体老说就是：负镜和负镜之间的更换，先取下原镜片再加上新镜片；正镜和正镜之间的更换，先加上新镜片再取下原镜片,双色试验,不同颜色可见光的波长不同，通过同一折射界面时，其偏折的程度也不同，因而白光通
8、过三棱镜后可散开为七种不同的颜色，此现象称为“色散”红色光波长长，折射率小，聚焦远；紫色光波长短，折射率大，聚焦近；这种不同颜色光在轴上成像的位置差，叫做色像差,双色实验原理,人眼的屈光系统也存在色像差正视眼的状态下，黄色光的焦点正好落在视网膜上，绿色光聚焦在视网膜前，红色光聚焦在视网膜后。近视眼眼轴长，红光焦点较绿光焦点更靠近视网膜；远视眼眼轴短，绿光焦点较红光焦点更靠近视网膜。,双色试验,双色试验,红色滤片透过滤峰值在620nm时，色像差值为+0.24D绿色滤片透过率峰值在535nm时，色像差值为-0.21D总色像差值为0.50D双色试验对应的有效屈光矫正范围约为0.50D因此双色试验前应
9、将矫正视力尽量提高至最佳,操作方法,单眼进行，尽量矫正到最佳矫正视力 将视标换成红绿视标，指引被检者先注视绿色上的视标，再看红色上的视标，然后又看回绿色，让被检者比较哪种背景上的视标更清晰或两者一样清晰。,为什么要先看绿色再看红色，然后回到绿色？,绿色相对于红色聚焦在前，类似于雾视的情况，为了看清绿色背景上的视标，就要放松调节,操做方法,红色背景上的视标清 加-0.25DS绿色背景上的视标清 加+0.25DS再比较，再调整，直到红绿背景上的视标一样清或红略好于绿的最后一个球镜度,再增加-0.25D球镜就变成绿比红清，中间没有红绿一样的情况,注意事项,色觉异常者也可以使用双色实验，提问方式有所不
10、同。对于有严重色觉障碍者，因红绿色都变得很暗，则不能使用这种方法。无红绿视标可用红绿滤光片交替置于被检眼前进行检查。某些对此检查不敏感或调节状态不稳定的被检者慎用该方法。,散光的确定,要确定什么呢？,有无散光,只需要完成球镜的确定,确定散光的度数和轴位,确定散光的方法,裂隙片法 散光表法 交叉圆柱镜法 角膜曲率计法（客观）,裂隙片法,裂隙片黑色遮盖片上有一条裂隙常用0.51.0mm,原理,裂隙片相当于针孔片增加焦深的作用，还具有方向性柱镜轴位与其形成的焦线相平行，而柱镜轴位又与柱镜度数相垂直当裂隙与靠近视网膜的焦线方向相一致时，与裂隙方向相垂直的光线被针孔的作用所阻断，从而使视标相对清晰一些,
11、操作步骤,先右眼后左眼，让被检者注视远视力表在被检眼前插入一裂隙片，并从0到180 进行旋转边旋转边询问被检者视标的清晰度有无变化 无变化无散光有改变有散光，继续下面的步骤,操作步骤,将裂隙片停留在视标最清晰的位置上，在裂隙片前逐步的增加球镜度，直到视力最佳为止，记录此时所加的球镜度和裂隙所在的轴位。除去上一步中所加的球镜，旋转裂隙至相垂直的另一方向上，此时视标是最模糊的，然后在裂隙片前逐渐增加球镜，直到视力最佳为止，记录此时的度数和轴位,操做步骤,裂隙所在的轴位与焦线的轴位相一致，也就是柱镜的轴位，所以以上两次的结果就得到两个柱镜将两个结果画在屈光不正的力量图中，根据力量图得到屈光不正的最后
12、结果（包括球镜度及柱镜的轴位和度数）如两次的符号相同，则为复性散光，以小屈光度为球镜度数，差值为散光度数，大屈光度的轴位为散光的轴位如符号不同，则为混合散光，习惯以负柱镜来表示散光,裂隙片法,裂隙片法,特点：还可以确定不规则散光通过旋转分别找到最清晰和最模糊的位置（两者不相垂直）分别找出两个轴位上的屈光度通过公式计算或焦度计测量获得最终的度数,散光表法,固定式活动式,散光表法,钟形表 粗细均一 颜色一致 十二个方向 间隔均匀 30,原理,如果没有散光，看到的散光表应该是怎样的？如果有散光，看到的散光表又会是怎样的呢？没有散光所有的线条都一样有散光有些线条清晰些，而有些则模糊些，视父哪条线的成像
13、更靠近视网膜一些,操作方法,单眼进行，客观验光的度数中没有散光，试镜架中只有球镜度数一定要先雾视被检眼，使得整个Sturm光锥移到视网膜前让被检者注视散光表，比较各个方向上线条的清晰度是否一样一样，无散光；不一样，有散光,操作方法,轴位的确定：最清晰线条上的较小数目字乘以30,30,180,120,度数的确定：在确定好的轴位上逐渐增加负柱镜，使前一条焦线逐渐向后一条焦线靠近，Sturm光锥也随之逐渐变小，最后成为一个焦点。操作时：每次 增加-0.25DC的柱镜，直到各个方向上线条的清晰度一样为止,散光度数的确定,散光度数的确定,注意事项,有一定的局限性。高度的散光，尤其是散光度数与近视度数相近
14、时，不适合。仅用于规则散光散光表所能确定的轴位方向是粗略的，不甚精确，这是由于散光表本身的结构不够精确造成的。,交叉圆柱镜法(精调散光),常用的精确散光轴位和度数的方法准确、有效、简单英文缩写为JCC需要被检者较好的合作,交叉圆柱镜的结构,两个柱镜度数相同符号相反轴位互相垂直两轴间45处有一手柄,交叉圆柱镜的结构,两条主径线上分别标有红点和白点，红点表示负柱镜的轴位，白点表示正柱镜的轴位常用规格为0.25D和0.50D（综合验光仪上为0.25D）无论多少度的JCC，其等效球镜度为0,原理,以0.25D的JCC为例，依照其摆放的位置不同可写为不同的球柱联合形式红点在180度位置+0.25DS/-
15、0.50180或-0.25DS/+0.5090红点在90度位置+0.25DS/-0.5090或-0.25DS/+0.50180,原理,平行光线通过JCC后形成史氏光锥，两条焦线互相垂直，相距0.50D如果将JCC戴在正视眼前，两条互相垂直的焦线分别位于视网膜前和视网膜后，最小弥散光圈位于视网膜上，视网膜像变模糊JCC翻转时，只调换了前后焦线的位置，最小弥散光圈位置始终在视网膜上，故像的模糊程度没有改变,原理,理想的验光终点就如正视眼一样，这时加上JCC后，虽然像变模糊了，但翻转JCC的效果一样。如果被检眼的散光没有完全矫正，加上JCC后，JCC与原戴柱镜联合形成一个新的柱镜，轴位和度数均发生改
16、变，这种改变如果与真实散光更接近，则视标会更清晰一些，否则感觉视标会更模糊一些。,操作步骤,先右眼后左眼，散光用负柱镜的形式表示在最佳矫正视力的最高正镜度数基础上增加-0.25DS，或者双色实验中达到绿比红清的第一个球镜度，这种轻度的过矫有利于保持最小弥散光圈在视网膜上，使视标看起来更锐利一些，有利于被检者区别细微的变化,操作步骤,先进行散光轴位的确定再进行散光度数的确定,轴位的确定,将JCC加在原试镜片前，其手柄与初始柱镜的轴位相一致（又称“骑跨”），这是“1”以JCC的手柄为轴，180翻转交叉圆柱镜，这是“2”让被检者比较“1”和“2”哪种情况下视标更清晰将JCC停留在较清晰的情况下将初始
17、柱镜的轴位向着JCC中红点（负柱镜轴位）的方向旋转5-15,轴位的确定,JCC的手柄的位置跟着初始柱镜轴位一起旋转，保持方向一致再重复“1”和“2”的比较，根据结果继续调整初始柱镜的轴位直到被检者认为“1”和“2”的清晰度（或者模糊度）一样，这时初始柱镜所在轴位即为被检眼散光的轴位，记录下来,轴位的确定,度数的确定,调整JCC的位置，使其红点或白点与初始柱镜的轴位相一致，这是“1”以JCC的手柄为轴，180翻转交叉圆柱镜，这是“2”让被检者比较“1”和“2”哪种情况下视标更清晰如为红点与初始柱镜的轴位一致时清，则在初始柱镜的度数上增加-0.25DC，如为白点与初始柱镜的轴位一致时清，则在初始柱
18、镜的度数上减少-0.25DC,度数的确定,再重复进行上述的操做，直到被检者认为“1”和“2”的清晰度（或者模糊度）一样，这时试镜架上初始柱镜的度数即为被检眼的散光度数，记录下来注意:在进行度数的确定时，要遵循等效球镜法则每增加-0.50D的柱镜度，球镜度数减少-0.25D每减少-0.50D的柱镜度，球镜度数增加-0.25D,度数的确定,注意事项,在用手持式的JCC进行检查时，摆放位置要准确在进行翻转时，翻转要迅速，翻转要到位，每面停留数秒（25秒）当轴位始终在5度范围内反复时，选择更接近水平或垂直方向的轴位,注意事项,当度数始终在0.25DC范围内反复时，选择绝对值较小的度数或更接近旧处方的度
19、数比较翻转前后两面是否清晰度相同，并非一定指“清楚”，故也可以指“模糊度”相同。当度数的调整比较大时，必要时要重新确定一次轴位,双眼平衡,通过验光，我们所希望的是得到调节静止状态下的屈光不正度数单眼注视时，即使是非远视眼也很难完全放松调节左眼和右眼是分别进行检查的，被引发的调节程度可能是不同的双眼调节的不平衡将给患者带来戴镜后的不适感,双眼平衡,双眼平衡是在双眼同时注视的情况下进行的，这时调节系统比较容易放松与雾视法相结合，能更好的控制调节左右眼的单眼最佳矫正视力一样时，可以用视力作为参考指标双眼平衡的目的是平衡双眼的调节刺激，并尽可能地使调节降为零,方法及步骤,方法一：交替遮盖检测交替遮盖试
20、验为最简单的双眼屈光平衡试验。缺点在于检查结果仍为双眼分别发生的单眼视力，而非同时发生的双眼视力。且先检眼若为近视过矫或远视欠矫，则可能留下双侧不能放松的调节张力，影响后检眼的检测结果。,操作步骤：,经过红绿视标检测和交叉透镜检测，基础试片已分别单独矫正了双眼的屈光不正。投放最佳矫正视力或上一行视标。双眼视孔置于平光镜片0，嘱被测者双眼同时注视视标。遮盖左眼，使被测右眼单独注视视标35S。遮盖右眼，使被测左眼单独注视视标35S。,比较双眼的清晰度，将清晰的球镜度减-0.25D（远视加+0.25D），直至确认双眼清晰度相同。将双眼的球镜度各减-1.00D（远视加+1.00D）。投放0.61.0视
21、力视标。嘱被测者双眼同时注视视标，将双侧球镜度逐量同步加-0.25D（远视减+025D），直至双眼恰能看清1.0视标。,方法二：棱镜分视检测法,操作方法,如果模糊程度一样，则跳过下一步骤如果模糊程度不一样，则在较清晰的眼前增加+0.25DS的雾视量，再进行比较，直到两眼的模糊程度一样双眼同时减少+0.25DS的雾视量（增加-0.25DS），再比较双眼的模糊程度是否一样,操作方法,这时如果双眼的模糊程度还保持一样，则可以认为双眼已达到平衡；如模糊程度不同，则要重复前面的步骤，重新进行调整双眼平衡后，只需同时减少两眼的雾视量，每次+0.25DS，直到获得双眼最佳矫正视力的最高正镜度，这就是所要的主
22、观验光结果。,试片程序,基本的主观验光程序适合大多数被检者必要时，加入其它的主观检查方法，辅助进行针对有些比较简单的病例，可省略个别步骤可在试镜架上进行，也可在综合验光仪上进行,试片程序,雾视 在客观验光结果的基础上，逐渐增加正透镜，将远视力雾视到0.2，停留310分钟第一次MPMVA 逐渐减少雾视量，每次-0.25DS，达到最佳矫正视力双色实验 确定球镜度数,试片程序,交叉圆柱镜 精确散光的轴位和度数再雾视 加+1.00DS的球镜，进行第二次雾视，使视力下降到0.5。（0.5的视标是模糊的，但可以分辨出方向）双眼平衡 在雾视状态下，双眼视力的模糊程度一样,试片程序,双眼MPMVA 双眼同时减少雾视量，达到最佳矫正视力双色试验 确定球镜度数试戴 调整开具处方,注意事项,在整个主观验光过程中，被检者的双眼始终保持平视视标，不能眯眼注意试镜架或综合验光仪上的镜眼距，在高度屈光不正患者的配镜中要考虑镜眼距对视力的影响整个验光过程中，边做边思考,
