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1、低钠血症:鉴别诊断,北京协和医院杜斌,低钠血症:病例1,58岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?,低钠血症:病例2,73岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/LK 4.1mmol/LCr114mol/LBUN 15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L诊断为何?,正常人体内钠的分布(BWt=70 kg),低钠血症:定义,血清钠浓度 136 mmol
2、/L,Adrogue HJ,Madias NE.Hyponatremia.N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589,低钠血症:患病率,低钠血症:重要性,最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率极高过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常及死亡,Endocrinol Metab Clin N Am 2003;32:459-481,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,渗透压,生理学:血浆渗透压,Osm=2 x Na+BUN/2.8+Glu/18,低钠血症:血浆渗透压,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症
3、,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,易位性低钠血症:血浆渗透压,Osm=2 x Na+BUN/2.8+Glu/18Osm=2 x Na+BUN/2.8+Glu/18+X,甘露醇甘油山梨醇,葡萄糖,易位性低钠血症(Translocational Hyponatremia),局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液.例如:高血糖高张甘露醇的潴留血清渗透压及张性升高,张性的
4、增加导致细胞脱水,易位性低钠血症:ICF vs.ECF,细胞外液,细胞内液,易位性低钠血症,血糖每增加100 mg/dl(5.6 mmol/L)血清渗透压增加 2.0 mOsm/kg血钠降低 1.6 mmol/L高张甘露醇潴留肾功能不全,Katz MA.Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected serum sodium depression.N EngI J Med 1973;289:843,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等
5、渗性,低渗性,假性低钠血症:血浆成分,蛋白5.5%盐1.0%脂肪0.5%,假性低钠血症:血浆成分,如果血浆中固体相显著增加,将出现假性低钠血症高脂血症(hyperlipidemia)高蛋白血症(hyperparaproteinemia),假性低钠血症:常见原因,高甘油三酯血症 1500 mg/dL(17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症,高蛋白血症 10 g/dL(100 g/L)副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球,血钠的实验室测定,火焰光度计(flame photometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电
6、极(ion-specific electrode)间接离子特异性电极:稀释标本直接离子特异性电极:未经稀释标本,血钠的实验室测定及结果表达,血钠单位:mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标例如钠浓度140 mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140 x(100/93)=150 mmol/L,血钠的实验室测定及结果表达,血浆中水相容量保持恒定血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况:血浆水含量改变,或测定前标本被稀释,低钠血症:血浆中固相成分的影响,低钠血症:血钠的测定方法(Clin.Chem.31:482-5,1985)
7、,血钠的实验室测定,间接离子选择性电极法北京协和医院北京同仁医院北京复兴医院北京大学第三医院,假性低钠血症:校正方法,血浆水%=99.1(1.03 x 脂肪浓度 g/L)(0.73 x 蛋白浓度 g/L),假性低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,直接ISE结果,假性低钠血症r/o,能否进行直接ISE测定,直接ISE测定,假性低钠血症,血渗透压测定,测定血渗透压正常计算血渗透压降低,Y,Y,N,N,Y,血钠水平正常,低血钠,病例1:假性低钠血症,6岁IDDM男性患者入院时昏迷及脱水2周,伴间断呕吐及腹痛眼科检查:视网膜脂血症(严重高脂血症引起)实验室检查:代谢性酸中毒高血糖(37 mmol/L)严重低
8、血钠(89 mmol/L)高血脂(TG 223 mmol/L,Chol 41.4 mmol/L),病例1:假性低钠血症,入院后2 hr0.9%NS入院后7 hrNa 116 mmol/L右侧偏瘫,强直性惊厥入院后33 hr死于脑出血,入院后7 hr标本去除血脂后重新测定Na 222 mmol/L,病例2:假性低钠血症,40岁女性重症急性胰腺炎入院时实验室检查Na 111 mmol/LChol 732 mg/LTG 4130 mg/L临床诊断低钠血症与严重低血压有关,病例2:假性低钠血症,入院前5天,输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)实际血钠200 mmol/L患者“不合作,争执,不讲道
9、理”主诉口渴严重,曾喝下洗澡用的肥皂水试图跳窗精神科医生会诊:镇静及约束入院第6天,假性低钠血症确诊停用所有钠自由饮水神经系统症状恢复,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症:鉴别诊断,低渗性低钠血症,ECF状态,正常,水肿,脱水,生理学:血钠浓度,Serum Na+,Na+E+K+E,Total body water,低钠血症:病因,Serum Na+,Na+E+K+E,Total body water,总体水,钠,总体水增加:病因,水摄入增加须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由
10、水的能力肾脏清除水的能力降低,低钠血症:鉴别诊断,容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液 vs.输液病史腹泻,呕吐,口渴,多尿护理记录每日体重,出入量体格检查体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水,低钠血症:鉴别诊断,容量状态的评价细胞外液容量增加外周水肿或腹水(提示总体钠增多)细胞外液容量减少循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)无水肿细胞外液容量正常,低渗性低钠血症:鉴别诊断,细胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化细胞外液容量正常SIADH,神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐),低钠血症:尿钠的鉴别作用,细胞外液容量减少
11、的低钠血症,尿钠,肾脏丢失钠,肾外丢失钠,应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎),胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻),20 mEq/L,20 mEq/L,等容性低钠血症:鉴别诊断,SIADHUna 20 mEq/LUosm 100 mOsm/L H2O神经性多饮Una 20 mEq/LUosm 100 mOsm/L H2O,低钠血症:细胞外液容量正常,SIADH肾上腺皮质功能低下使用利尿药酒狂神经性多饮甲状腺功能低下,SIADH:病因,Verbalis.In:Diseases in Kidney and Urinary Tr
12、act.2001;2511-2548,低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,低钠血症,评估细胞外液,正常,低,高,尿渗透压,尿钠,尿钠,20 mEq/L,20 mEq/L,100mOsm/L,100mOsm/L,20 mEq/L,20 mEq/L,利尿,肾上腺功能不全,利尿,SIADH,神经性多饮,肾功能衰竭,心衰,肝硬化,低钠血症:病例1,58岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?,低钠血症:病例1,化验:血清渗透压结
13、果:302 mOsm/L导致低钠血症的原因?,低钠血症:病例1,低钠血症,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症:病例2,73岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/LK 4.1mmol/LCr114mol/LBUN 15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L诊断为何?,低钠血症:病例2,低钠血症,渗透压234,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低渗性低钠血症,低钠血症:病例2,诊断为何?缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?,低钠血症:病例2,鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?液体状态若患者呈低血容量表现,则诊断为何?,低渗性低钠血症,低钠血症的鉴别诊断:总结,血清渗透压真性与假性细胞外液状态水潴留与水丢失尿钠浓度肾性丢失与肾外丢失,
