《保险法司法解释二案例解析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保险法司法解释二案例解析.ppt（44页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、保险法司法解释二 典型案例解析,对外经济贸易大学 法 学 院 党委书记兼副院长 于 海 纯,要目,一、保险利益司法规制及相关案例解析二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析四、投保人告知义务司法规制及相关案例解析五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,一、保险利益司法规制及相关案例解析,（一）财产保险利益及相关案例解析【保险法】：12；48 第12条：财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第48条：保险事故发生时，被保
2、险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。【司法解释二】：1 第一条 财产保险中，不同投保人就同一保险标的分别投保，保险事故发生后，被保险人在其保险利益范围内依据保险合同主张保险赔偿的，人民法院应予支持。,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例1：车主为个人，车之使用人为律师事务所，律师所向保险公司投保，保险公司知情承保并出具车险保单。后该车发生保险事故造成他人受伤。经交警责任认定律所向受害人支付了赔偿金。律所向保险公司理赔遭拒，理由是：车主是个人，以律所之名按非营业用车投保费率投保，目的是减少保费，律所对车不具有所有权故无保险利益。问题：a.律所对车是否具有保险利益？保险
3、法对财产保险投保人是否有投保资格限制？b.保险事故发生时被保险人对保险标的无保险利益的法律后果？,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例2：黄先生购买运输公司客车一辆，并挂靠该公司经营。运输公司作为投保人和被保险人，与保险公司签订保险合同。后该客车发生交通事故。理赔时保险公司称，其未与黄先生签订过保险合同，且无证据证明存在涉案保险合同合法转让给黄先生的情形，故黄先生要求保险赔偿既无合同依据，又无法律依据。问题：运输公司作为投保人和被保险人，以不属于该公司的车辆为保险标的与保险公司签订的保险合同效力如何？,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例3：陆某以被保险人名义与保险公司订一车险保单，投
4、保车损险和第三者损失险。投保车辆行驶证上记载的名字为王某，其公路养路费、运输货物附加费等均有陆某缴纳。某日，赵某驾驶该车与包某停在路边的农用三轮车碰撞，造成高某受伤及两车损伤。道路交通事故责任认定书认定赵某负事故的主要责任。后高某起诉赵某、包某、陆某、王某赔偿人身损害，各方达成协议：陆某赔偿高某经济损失15000元，赵某赔偿高某9790.23元。陆某向保险公司索赔，保险公司以陆某对保险车辆无保险利益为由拒绝其请求，故陆某诉至法院 问题：车辆登记车主为王某，陆某实际上使用，陆某对车辆是否具有保险利益？,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例4：某包装厂与某保险公司签订保险合同约定：车损险保险金
5、额10万元，第三者责任险保险金额10万元，附加承运货物险保险金额10万元等，车辆实际所有人为刘某，包装厂作为挂靠单位为被保险人。合同签订后刘某交付保费4424.4元。后该车发生交通事故，刘某和包装厂均作为肇事车主参加了事故有关赔偿问题的处理。现包装厂向保险公司索赔，保险公司以其已向刘某支付保险金（车损险、第三者责任险、车上货物险等合计210332.15元）为抗辩。问题：a.车受损后刘某支付了修理费，包装厂未因车损遭到损失，包装厂请求27371.4元赔偿有无事实和法律依据（保险利益和损失补偿原则）？,一、保险利益司法规制及相关案例解析,b.事故发生后，刘某向死者家属履行了赔偿责任，包装厂未对第三
6、者赔偿，包装厂是否有权请求保险公司给付第三者责任险赔款？c.事故发生后，包装厂作为车辆挂靠单位对外承担了12万余元的赔偿责任（承运货物险保险金额10万元），包装厂对承运货物是否有保险利益？是否有权主张保险赔偿？被保险人是包装厂，刘某受领保险赔款的行为是否构成表见代理？,上述四案例结论性分析,1.保险利益主体与所有权主体可以分离，不同投保人可以就同一保险标的分别投保。不同投保人可以就同一保险标的分别投保，实质上是确认财产的使用人、租赁人、承运人、抵押权人、质权人、保管人等主体基于其他利益关系对保险标的也可以形成保险利益，目的是防止保险人滥用保险利益原则而拒绝承担保险责任。实务中，很多非机动车所有
7、人以自己为被保险人投保包括损失险、第三者责任险在内的车损险。发生事故时，对于保险合同载明的被保险人，保险公司以其不具有保险利益为由拒赔；对于实际所有权人，则以其非保险合同载明的被保险人为由拒赔。这种抗辩不违背保险原理，但采此抗辩理由，是允许保险公司在展业时接受非所有权人投保损失险，而出险时以保险利益欠缺为由拒赔，有违诚信原则。2.同一保险标的上不同保险合同的被保险人在各自的保险利益范围内申请理赔正确理解同一保险标的上不同保险利益。,一、保险利益司法规制及相关案例解析,（二）人身保险利益及相关案例解析【保险法】：12；31 第12条：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
8、人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第31条：订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。【司法解释二】2：人身保险中，因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效，投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的，人民法院应予支持。,一、保险利益司法规制及相关案例解析,【保险法】：47；54 47：“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。”54：“保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付手续费，保险人应当退还保险费。保险责任开始后，投保人要求解除合同的，保险人应当将已收取的保险费，按照合
9、同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。”,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例1：刘某为投保事宜多次与保险公司业务员金某协商，决定为其子刘某某（成年人）购买该公司两全保险，其子为被保险人。刘某在金某的指导下填写了个人保险投保单，并交付首期保费3万元。不久刘某收到保险合同正式文本，刘某某不知刘某为其购买保险事。刘某某知情后不同意该保单，拒绝作被保险人。刘某遂以合同无效为由要求返还保险费3万元及其利息，保险公司则主张扣除43%的手续费。问题：a.保险合同是否有效？无效的法律后果是什么？保险公司主张扣除43%手续费是否合理？b.什么是手续费？其构成如何？c.保险
10、合同无效与解除的法律后果有何异同？,一、保险利益司法规制及相关案例解析,【裁判结果】：保险合同无效；保险公司返还3万元保费；驳回刘某要求支付利息以及保险公司要求扣减手续费的诉讼请求。这个判决结果与司法解释二第2条规定不符，你如何评价保险法司法解释二第2条之规定？重要提示：保险合同无效后，保险人应当返还的保费是保险公司从投保人处收取的全部保险费，而不是保险单的现金价值，这是保险合同无效与保险合同解除的重要区别；利息是保险人占有保费的孳息，孳息是否返还应根据合同法关于无效的规定处理。【几个概念】：总保险费：净保险费+附加保险费。保单现金价值：总保费-附加保费 附加保费：管理费用+销售佣金。,一、保
11、险利益司法规制及相关案例解析,【案例2】：高某与某保险公司签订人身险合同约定：“自收到解除合同申请书，本主险合同终止。在收到上述证明和资料之日起30天内向你退还本主险合同的现金价值，如果您未交足2年的保险费，我们在扣除手续费后退还保险费。”保险合同对手续费定义：“指本主险合同平均承担的本公司营业费用、佣金及本公司依据本主险合同所承担的保险责任所收取的费用三项之和。扣除手续费后退还保险费的具体金额等于本主险合同当时的现金价值。”另，高某缴纳一年的保费2154元，保险合同现金价值表显示：2009年保单现金价值387元，附加重疾险现金价值22.20元，合计409.20元。高某到保险公司办理退保手续，
12、保险公司答复只能退还现金价值409.20元。高某将保险公司诉至法院请求解除合同并退还保费2154元。,一、保险利益司法规制及相关案例解析,【一审判决】：解除合同，保险公司退还高某保费409.20元。【二审判决】：合同约定“在扣除手续费后退还保险费”，该约定和保险条款的“手续费”定义不一致。交足两年保费的退保金额与现金价值是相区别的。判决：手续费参照合同工本费最高标准10元计算；保险公司退还高某手续费2144元。【分析】：1.不利解释规则适用；2.对“手续费”的定义不符合保险法相关规定；3.保险公司举证不出手续费定义的合理性。,一、保险利益司法规制及相关案例解析,案例3：王某以刘某名义与保险公司
13、签订投连险合同。同日，王某将其持有的刘某的50万元汇入保险公司指定账户。后保险账户内余额为30万元。现刘某以王某为其订立人身保险合同未经其同意为由请求确认合同无效，保险公司返还保费及利息。问题：a.合同是否有效？合同无效后退还的是余额30万，还是返还全部保费50万？b.如判决返还50万，保险公司所支付的手续费如何承担？过错？保险公司自担，还是王某与保险公司分担？c.利息如何返还？贷款利率，还是同人民银行同期存款利率？,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,（一）保险合同代签名的类型 1.从主体上划分（1）由客户亲属代投保人、被保险人在相关法律文书上签名；（2）保险代理人代客户（投保人、
14、被保险人）在相关法律文书上签名。2.从载体上划分（1）投保书中投保人处代签名（2）投保书中被保险人处代签名（3）合同作业通知书中代签名（4）产品说明书中代签名（5）保单回执中的代签名（6）办理保全业务的授权委托书中的代签名,表见代理,未经授权,超越代理权,代理权消灭,狭义无权代理,广义无权代理,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,（二）保险合同代签名的本质,无权代理,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,（三）保险实务中两造主张 保险人：在发生保险事故时，主张合同无效，拒绝赔付；投保人、被保险人：在未发生保险事故时，主张合同无效，要求全额退保；发生保险事故时，主张保险公司承担
15、责任。（四）司法解释二之规定：22 第3条 投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,案例1：最高法院公布案例 保险业务员张某在向其同学王某推销保险产品时，王某在外地出差，王某让张某到自己家中找自己的妻子
16、收取保险费。张某遂到王某家中找到王某的妻子取得了保险费，并代替王某在投保书上签字。投保书所记载的投保人与被保险人均为王某，投保的险种为重大疾病保险，保险期限为终生，交纳保险费期限为20年，每年应交纳保险费金额为2000元。王某出差回到北京以后，张某将保险合同及保险费发票交给了王某。此后，王某每年正常交纳保险费，累计6年交费12000元。后王某、张某关系恶化，王某遂起诉保险公司，以投保书不是自己亲笔签字为由主张合同无效，要求退还全部保险费。【法院判决】法院认为：王某追认了张某代其订立保险合同的行为，判决驳回王某的诉讼请求。,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,案例2：投保人谭某于200
17、4年投保生死两全保险（生存和身故，分红型），被保险人为张小某（投保人之子），受益人为谭某。2010年2月投保人谭某死亡。2010年5月25日，投保人之夫张某及被保险人张小某作为投保人谭某的法定继承人，以投保时被保险人不知情、投保人未征得被保险人同意、被保险人也未在保单上签字为由向法院提起诉讼，要求确认保险合同无效，并退还其所交保费15 420元及利息。【法院判决】：合同无效【分析】：以死亡为给付条件的保险合同，如果被保险人未在投保单上签字且事后也未追认，该保险合同为全部无效。虽然保险公司主张生存保险与死亡保险是可分的，只死亡保险部分无效，并提供了生存保险与死亡保险保费比率计算说明，但该保费比率
18、计算说明并未成为法院裁判的依据，法院仍判决保险合同无效，保险公司应返还保费，且承担相应的利息。,二、保险合同“代签名”司法规制及相关案例解析,案例3：原告李女士作为投保人与被告某保险公司于2009年12月20日签订了两份保险合同，分别是投连险和分红型两全保险。2010年4月20日，原告李女士又在被告处投保了一款养老年金保险。这三份合同的被保险人均为原告的女儿朱小姐。现原、被告均确认朱小姐在投保单上的签名由原告代签。合同签订后，投保人并签收了被告寄送的该三份保险产品的保险单。投保书“投保须知”中注明“投保人和被保险人务必亲自签名”。2011年11月30日，被告客服部对被保险人朱小姐进行了电话回访
19、。被保险人朱小姐称，在原告投保三份保险时有一次她在场，她并不了解三份保险合同的具体内容，但是知道原告帮她购买保险，因为原告与被保险人是母女关系，所以被保险人肯定同意原告为其购买保险。【判决结果】：合同有效,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,（一）立法规定：【保险法】17 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（二）司法解释二：913 1.“免除保险人责任的条款”的范围 第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任
20、免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,投保人或被保险人违反义务之效果条款是否属于“免除保险人责任的条款”？例如：缴纳保险费义务、危险增加通知义务、维护标的安全的义务、发生事故的通知义务，提供相关资料的义务、如实告知义务等的违反可致保险人部分或全部免除保险责任。例如：人保财险某条款之“投保人、被保险人义务”部分，即第20条至第25
21、条，该部分最后一条（第25条）规定：“被保险人如果不履行第20条至第24条规定的各项义务，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达15日后终止保险合同”。该规定虽不包括在保险条款中的“责任免除”部分，但保险人仍可以拒绝赔偿，因此属于免除保险人责任的条款无疑，保险人应当依法予以说明。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。【第九条、第十条分析】：折中方案：a.列举免除或减轻保险人责任条款的范围可使
22、说明义务的履行更具有可操作性；排除投保人、被保险人义务违反条款法律后果的说明义务以限制说明义务氛围的扩张。优点：保险人履行说明义务压力适当减轻；缺点：排除对投保人、被保险人义务违反条款法律后果的说明义务可能导致该部分条款的扩张。b.保险条款中引入的法律、行政法规中的禁止性规定，保险人仅对该条款作出提示后即可免除说明义务，大大减轻保险人说明义务履行的难度。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,2.说明义务的履行标准、方式和举证责任 a.“常人”标准：第十一条：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应
23、当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”b.方式灵活：第十二条：保险人可以通过“网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明”。c.举证责任：保险人，抑或是投保人孰更好履行？第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,【案例1】：2004年11月17日，吴某就其所有的汽车向某保险公司投保了车损险、主险不计免赔特约险、车上人
24、员责任险等。保险合同载明：1.家庭自用汽车损失保险条款。其中第十二条第（八）项中载明，保险车辆用于营运收费性商业行为期间的任何损失和费用，保险公司不负责赔偿；2.机动车辆第三者责任保险条款。第三十二条载明，保险公司根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任，并在保险单载明的责任限额内按约定的免赔率免赔。其中，保险车辆同一保险年度内发生多次赔款，其免赔率从第二次开始每次增加5%，非营运车辆从事营业运输活动时发生保险事故，造成第三者损失，按本保险保费与相应的营业车辆保费的比例计算赔偿。3.附加险条款及解释。其中载明，车上人员责任险系第三者责任险的附加险。在车上人员责任险条款第四条
25、第（三）项载明，每次赔偿均实行20%绝对免赔率。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,2005年5月31日，吴某驾驶被保险车辆与案外人胡某驾驶的拖拉机相碰，致车辆受损及吴某和同乘人员于某、吕某受伤。交警大队做出交通事故认定书，认定吴某、胡某负事故同等责任。经法院判决，于某各项损失为28887元，吕某各项损失为955.30元，并胡某与吴某连带赔偿上述损失。吴某向保险公司申请理赔，保险公司认为，吴某将其车用于营业收费，根据保险条款约定属于保险公司无需赔偿；对于于某、吕某的损失，同意根据保险条款约定的比例进行赔偿。吴某认为保险公司在签订保险合同时，未向其交付保险条款，亦未就保险条款中关于保险公
26、司不予理赔和按比例理赔所依据的免责条款进行必要的解释和说明。吴某诉至法院，要求保险公司赔偿全部损失。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,【法院判决】法院认为，本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔率是否属于免责条款，以及该约定是否生效。本案中，保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应就这些条款履行明确说明义务。,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,【案例2】：王某为其小客车投保了限额为20万元的机动车第三者责任险。其亲戚陈某酒后驾该车行至239省道，遇饮酒驾驶摩托车的李某因与他人相撞倒地在该处
27、，陈某避让不及将李某撞击致死。交警部门认定陈某全责。后由王某赔偿给李某家属合计45万元。王某向保险公司提出20万元索赔请求，保险公司以保险条款中的“免责条款”中“驾驶人员饮酒后使用保险车辆造成人身伤亡或财产损失，保险人不负赔偿责任”为由拒绝。王某以保险公司未对该免责条款履行明确说明义务为由将之诉至法院请求判令保险公司承担赔偿责任。保险公司以缔约时对特别提示注意加粗放大的免责条款为由主张该免责条款产生效力。王某认可该特别提示，但主张保险公司未就该免责条款履行明确说明义务，该免责条款未生效。【问题】：保险公司对该免责条款尽了提示义务，但未对该免责条款进一步履行明确说明义务（该条款的真实含义和法律后
28、果），保险人能否以该条款免除保险责任？,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,【案例3】：被保险人郭某投保人身意外伤害险，保险金额1.2万元，保险费100元，受益人为其法定继承人。郭某投保时保险公司提供了投保单，未附上相应保险条款。保险合同期限内，郭某无照驾车被一辆货车撞伤致死，货车司机逃逸。事故发生后，郭某法定继承人向保险公司依约索赔。保险公司以郭某无证驾驶为由拒赔。【问题】：郭某无证驾驶被其他车辆撞上致死，保险公司能否依据保险条款中的免责条款免除保险责任？,三、保险人说明义务司法规制及相关案例解析,司法解释二之913综合评析：1.提示和说明义务的履行标准、方式和举证责任更为明晰和具有可
29、操作性；2.保险合同两造之信息博弈更趋向于平衡；3.以禁止性规定作为免责事由的保险条款无需再明确说明。案例2中的醉酒驾驶和案例3中的无证驾驶均为道交法中的禁止行为，但该法未规定在此情形下保险人可免责，而保险条款将其列入保险人免责事由。案例1中免责条款经提示产生效力；案例2中保险人在订立合同时未附上保险条款，显然对免责条款未进行提示，故该免责条款未生效；4.经保险监管机构审批或指定的保险条款不属于法律和行政法规，其中的免责条款不属于法定的免除保险人责任条款。,四、投保人告知义务司法规制及相关案例解析,（一）立法规定：【保险法】16（二）司法解释二：58：目的：限制保险人滥用如实告知义务条款 a.
30、5：将投保人如实告知范围限于其“明知”的情况，保险人不得以投保人未告知其不知道的事实为由拒绝赔偿；b.6：将投保人如实告知范围限于保险人询问的范围和内容，且将概括性条款排除在外；c.7：引进弃权制度，保险合同成立后保险人明知投保人未如实告知仍然收取保费的，不得解除保险合同；d.8：保险人拒赔的程序限制：保险人只有先解除保险合同，然后才能以投保人违反如实告知义务为由拒绝理赔。保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权。,四、投保人告知义务司法规制及相关案例解析,【案例1】：最高法院公布案例 小田系田某、冉某之子。2007年6月21日，田某与保险公司签订保险合同约定：投保人为田某，被保险人为
31、小田，受益人为田某、冉某，投保终身保险，保险金额为2万元。如被保险人身故，保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。签约后，田某按约期缴纳了2007年至2009年保费共计4500元。2009年11月23日，被保险人小田因肺结核死亡。田某向保险公司提出理赔申请。保险公司于2009年12月25日向田某出具拒绝给付保险金通知书内容为“经调查核实我公司发现投保前已患疾病，根据相关法律规定和保险合同条款，本次事故我公司不承担保险责任。该合同效力终止，退还保单现金价值2116.74元”。田某、冉某遂诉至该院，要求保险公司赔付保险金60000元。另查明，小田于2001年和2008年接受过肺结核诊治。2007
32、年6月19日，田某在申请投保时，在填写个人保险投保单告知事项第7条C项：“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿等疾病”时，投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。,四、投保人告知义务司法规制及相关案例解析,【法院判决】终审法院认为，田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未尽到如实告知义务，保险人有权解除合同。保险人于2009年12月25日作出拒绝给付保险金通知可确认，自2009年12月25日起保险人就应当知道有解除事由，但其在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权消灭。本案保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照合同约定承担给付田某等人
33、保险金的责任。【核心提示】：自2007年6月21日合同成立，至2009年11月23日被保险人小田身故已经超过2年，依保险法16条“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”之规定，本案保险公司亦无权解除保险合同，而拒赔是保险合同解除的法律后果。,（一）理赔难的法律根源：理赔程序与时限的疏漏与缺失 1.法定义务规范虚置化对保险理赔的影响。保险法第22条：规定了保险人“及时一次性”通知投保人、被保险人、受益人补充提供索赔证明、资料义务，但以保险人“认为有关的证明和资料不完整”为条件，但未规定保险人不“及时一次性”通知的法律后果。分析：将事故的调查义务和举证责任移转给了车险消费者，车险消费者或
34、利益相关者或限于能力和技术条件，抑或是陷入车毁人亡的困境，可能陷入“证明和资料”提供不能或不能及时提供的困境。由此，保险人针对消费者提出的索赔请求可以“证明和资料不完整”为由抗辩，此亦保险人怠于启动核定程序，拖延理赔的法律藉口。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,第23条：规定了保险人“及时核定”及“情形复杂”的三十日内核定义务，却未规定“及时”和“复杂情形”的公平、公正的判断标准，未规定“核定”期间如何计算，是从被保险人一方告知保险事故发生时开始计算，还是从被保险人提出保险索赔请求开始计算？依据第22条，被保险人提出赔付请求后，负有提交证明和资料义务
35、，如资料不齐影响核定的，保险人还负有一次性通知补齐资料的义务。保险人通知补齐后，等待被保险人补齐资料的期间是否仍应计算在30日之内？立法均语焉不详。另，亦未规定因“核定”产生争议的处理机制。第23条：规定了保险责任确定并“达成赔付协议”后保险人履行赔付义务，但未规定对是否属于保险责任和赔偿数额有争议及保险人怠于或恶意不与保险消费者“达成赔付协议”的救济机制。第24条：规定了保险人非保险责任自核定之日起三日内发出拒赔或拒付通知并说明理由义务，但未规定保险人不履行“三日内”发出拒赔或拒付通知并说明理由义务的法律后果。,第25条：规定了保险人对“根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付”的义务，但在
36、保险实务中,对赔偿的项目或金额往往存在争议,保险人完全可以以不属于保险责任或存在不实告知等为由对赔偿数额不予确定,从而不为先予支付。【小结】：立法规定了保险人“及时核定”、“及时赔付”、“及时通知”和“先予支付”等义务规范，却未规定保险人违反该法定义务的法律后果，这样，保险人可任意违反法定义务而无法受到法律规制。2.“核定”与“定损”权的归属对保险理赔的影响。依保险法第23条、第24条规定，被保险人基于保险事故发生向保险公司提出索赔请求，须经过保险人的“核定”，即对保险事故的性质、原因予以审核，评估保险标的的损失程度，最终核准保险人应负赔偿或给付责任的额度或范围。保险市场各车险经营业者，均在机
37、动车保险条款中确定了保险人的定损参与权、损失自行核定及重新核定权，被保险人无权自行定损。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,【小结】：1.保险人并不具备核定车辆损失的主体资质，其核定的结果是否具有权威性和强证据效力？2.保险人和损失索赔人是保险合同及利益相对方，双方基于平等主体地位缔约，但约定事故发生被保险人（索赔人）却无参与核损权而任由保险人所属的理算机构对事故损失进行理算，这是否公平、公正、合理？保险事故损失单方理算制度是保险人怠于或拖延定损，导致理赔难的诱因。3.保险费付是保险人的主要合同义务，及时通知核定结果等义务之目的在于保险给付结果，使合同主要义务实现不被拖延，故应是一种有诚信
38、原则衍生的附随义务。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,（二）司法解释二理赔规制：第十五条 保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,【案例1】：顾某向某保险公司投保交强险、机动车
39、损失保险和第三者责任险。2010年3月26日，顾某驾驶保险车辆在停车时，撞上前方轿车右后角，又撞上车道右侧花坛，致使保险车辆和对方车辆受损。顾某随即向公安机关及保险公司报案。顾某全责。保险公司于当日签发出险通知。2010年5月16日，保险公司出具定损单，确认对方车辆损失金额为4720元，顾某车辆损失金额为7620元。顾某不同意上述定损结果。2010年6月9日，顾某自行委托上海道路交通事故物损评估中心出具物损评估意见书，评估顾某的保险车辆直接物质损失为48548元。顾某遂自行至某汽车公司修理，该汽修公司出具维修结算清单及发票，载明车辆修理费用为48548元。2010年8月1日，顾某将修理清单、发
40、票、保单等复印件及理赔申请书以挂号形式邮寄给保险公司。保险公司于8月20日出具通知书，以顾某在损失未协商确定前擅自修复车辆导致无法定损为由拒绝理赔。另，顾某于2010年6月1日租借汽车租赁公司别克轿车一辆，并为此支付租赁费10000元。顾某提起诉讼主张保险赔偿金和租费。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,【一审判决】：要旨：保险合同约定修理项目、方式和费用协商确定，顾某自行修车行为违反保险合同约定，顾某诉讼请求不予支持。保险事故发生于3月26日，而直至6月1日才出具定损单，保险公司应承担迟延核定赔偿责任。判令保险公司赔偿保险车辆修理费7620元、对方车辆修理费4720元和顾某租车费用1万元
41、。保险公司不服上诉称：核定期间应从收到被保险人【二审判决】：要旨：保险法第23条所指的核定应从保险人收到保险赔偿请求开始计算。保险公司在收到顾某赔偿请求30日内作出了拒赔通知，故不应承担迟延核定的违约责任。故判决：撤销一审判决中有关赔偿租车费用的部分。,五、保险理赔的司法规制及相关案例解析,【评析】：分歧：一审法院认为，核定期限应从被保险人通知保险人事故发生之日起计算。保险人“恶意”利用保险合同中的协商定损条款，从出险到出具定损单拖延了3个月，导致车辆不能及时修复使用应对核定迟延的行为承担违约责任；二审法院认为，3月26日是事故发生日，一审判决将该日作为核定期限起算点对保险人过于苛刻。合同约定双方协商确定损失，故协商确定损失期间不应计入核定期间。在8月1日前，被保险人并未将理赔所需的必要证明材料交予保险人，保险人未在此前完成核定，情有可原。延伸思考：一审法院观点适用于火灾险、货损险等其他财险领域有不合理性。考虑对事故的原因、损失大小的核查确定及证明材料的提供等因素，不完全取决于保险人。,平安人寿,谢谢！欢迎交流！,
