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1、儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理,1,小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵义。呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音变弱等；呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外病变所致；通过简单、正确的临床数据分析，急诊儿科医生
2、可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿呼吸困难的急救原则是按照生命支持ABC原则，开放气道，让肺泡复张；根据治疗后的表现不断收集相关l临床数据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。,2,危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法,3,优先考虑的问题(病情评估)首先要了解气道情况：是否有污染、是否开放、能否自身维持气道通畅、氧合如何、是否缺氧(是通气性缺氧还是弥散性缺氧?)。通气性缺氧是指因原发于通气功能障碍而导致的肺泡有效通气不足，进丽肺泡含氧下降导致低氧血症(肺静脉和供氧动脉血氧均下降，肺泡血氧分压差
3、下降)，表现为缺氧与通气障碍成正比，血气分析特点是Pa02变化与PaC02变化成反比。弥散性缺氧原因是肺泡氧弥散功能障碍，特点为缺氧与肺泡血氧分压差升高成正比，与Pac02变化无关。,危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法,4,其次要判断呼吸困难程度临床医生必须能够识别呼吸窘迫是因为过度呼吸做功导致，还是已发展为代偿性呼吸功能不全、或者存在潜在呼吸衰竭，甚至失代偿性呼吸衰竭。若已经存在呼吸衰竭，还要进一步确认属于何种类型(I型或型)。此外，要注意呼吸道以外的病因。,危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法,5,收集临床数据 遵循ABC原则，注意患儿的外在表
4、现(App啪ce)、呼吸(Brthing)、循环(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难)和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。,危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法,6,收集临床数据 根
5、据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。,危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法,7,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点按照生命支持ABC原则。以各种方法开放气道。辅助或建立有效呼吸让肺泡复张。同时应兼顾循环评估和多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。,8,非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)开放气道(1)特殊体位引流包括复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位；(2)使用不
6、同部位的气道开放方法；(3)合理排痰吸痰、清除异物和解除机械梗阻；(4)适度的肺部理疗。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,9,非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)气道治疗(1)合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化。目的：使吸入气体温度和湿度适中减少气道刺激，减轻气道内分泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防止肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体温度在3637同时相对湿度在70100。非人工气道下的温湿化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧(氧疗)：单纯空气温湿化是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境空气和医疗空气温度和湿度同
7、时达到温湿化目标；温湿化吸氧(氧疗)是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。(2)针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。(3)针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,10,非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)氧疗不同供氧设备提供不同吸氧效果，同时要注意避免低体重新生儿的高氧中毒【4j。通过鼻导管，吸入氧浓度(Fioz)可保持24左右；通过简易面罩，Fi02为2440；通过部分再呼吸面罩(储气囊带双向阀门)。Fi()2为7580；通过非再呼吸面罩(储气囊带单向阀门)，Fi02可达9095；通过文
8、丘里面罩(伯努利原理)，FiQ为2851。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,11,非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理)镇静 适度镇静可降低氧耗和应激水平。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,12,危急状态下气道的处理(开放气道与肺泡复张)包括保持抢救体位，如嗅花位、复苏位；放置口咽气道、鼻咽气道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局部感染患儿；气管置管；给予人工辅助通气；建立静脉通道；适度镇静；进行病情再评估。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,13,药物治疗(1)在小儿呼吸困难急救治疗时，使用药物、包括静脉输液不宜太 多，以下简单列举一些适应证：有明确细菌导致的不可自
9、限感染；有抗过敏、抗炎的必要；必要的镇静；必要的替代性治疗，如肺表面活性物质。(2)输液适应证：必须用药、但不能通过口服和肌肉注射给药；通过口服不能得到足够的液体和热卡；通过静脉抢救用药。,急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点,14,特殊临床表现与X线胸片特殊表现的诊疗思路在临床诊疗过程中，应主动发现临床表现可疑之处和特殊辅助检查疑点，并相应进行诊疗思路的调整。影响临床诊疗正确决策的因素很多，包括客观和主观两方面。没有正确来源的临床数据(信息)、不合理的临床逻辑推理、只满足于主观诊断而对不良疗效只作观望等均容易造成一些呼吸道急症诊疗的延误。在临床诊疗过程中。有必要主动发现临床表现可疑之处和特
10、殊辅助检查疑点，以确证信息来源，保障更合理的临床逻辑推理，确保及时调整呼吸道急症的诊疗思路。,15,与呼吸道急症相关的循环、脑部并发症等其他问题的诊疗,16,临床上，小儿呼吸道急症相关的心肺骤停时有发生。如何预防或减轻因缺血缺氧致严重的脑功能损害是心肺复苏的重要问题。当代高级生命支持已经把心肺复苏与脑保护整合在一起。确保既救治生命，又达到优质生命质量的目标，必须解决一系列相关问题和概念包括：预防心肺骤停远胜于成功的心肺复苏；缩短取得心肺复苏成功的时间；在保障气道通畅和有效呼吸的同时采用容量复苏和确保有效循环；早期适度的低温低代谢疗；损伤脑细胞的修复需要稳定的内环境。因治疗而导致的各种失调比不治
11、疗还要有害。,17,输液治疗过程中病情变化的思考与紧急应变,18,多种因素可造成小儿在治疗过程中，尤其在输液过程中容易发生病情变化，甚至恶化。与本患儿类似的在输液过程中发生病情恶化的临床病例为数不少。我们提出以下问题：(1)目前的患儿输液适应证是否过宽；(2)是否应把输液治疗作为一项有创治疗。在治疗前把可 能的并发症向家人说明并要求其签字确认；(3)临床医师如何在输液过程中就病情变化的原因进行紧急识别和应变处理。,19,目前。小儿呼吸道疾患在门、急诊进行输液治疗的病例比例很大。小儿输液治疗作为一项有创治疗，受年龄、个体体质、基础疾病、输液成分等多种因素影响，造成在其实施过程中容易发生病情变化。
12、甚至恶化。为避免患儿输液时病情急变的危险局面，儿科医生首先要对患儿输液适应证进行严格把关。医生和患儿家属都习惯于相信小儿输液的好处，很容易把适应证放宽，殊不知忽略了输液有输液反应、药物过敏、滴速过快、忽视观察等不利之处；更有甚者。输液治疗过程中发生的病情自身变化容易被归咎为输液导致，从而产生误解或发生医疗纠纷。这里推荐一个原则：不需要的输液、可给可不给的输液。均建议不给予。,20,其次。是否应把输液治疗作为一项有创治疗，在治疗前把可能的并发症向家属说明并签字确认?这将有利于医患双方对输液治疗给予重视和警惕且一旦发生可引起足够的注意和有效救治。,21,另外，最重要的是在输液过程中应及早发现病情变化及早识别原因和及早紧急进行应变处理。首先。输液过程中的病情变化反映在患儿的神志变化(如突然哭闹、过度安静或无反应)以及脸色和肤色变化(如发红、苍白、紫绀、皮疹等)，以上表现容易被忽视，但往往又是病情变化和恶化的征兆。本病例在输液过程中发生的病情急变，表面上类似输液反应或过敏性休克。即存在某种程度上的病因误判或误诊。甚至一时无法明确病因诊断；但是，在实际操作中只要应用了生命支持ABC原则，在紧急场合的心肺脑复苏得法，还是有望取得较好的预后。,22,
