儿童甲低和甲亢(yjs).ppt

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1、小儿甲状腺疾病,重庆医科大学儿童医院内分泌科朱岷,甲状腺功能低下症 甲状腺功能亢进症 甲状腺炎,小儿甲状腺功能低下症,小儿甲低分类,先天性 获得性散发性 地区性暂时性 永久性,原发性甲状腺 继发性垂体 下丘脑 周围性甲状腺素 抵抗,先天性甲状腺功能低下症(CH),最常见的小儿内分泌疾病之一:1/3500-4000最严重的后果终生不可逆智力低下可预防性智力低下的最常见原因早期治疗可避免智力低下新生儿筛查使早期诊断治疗成为可能大多数为散发性,少数为家族遗传性,可为地方性(缺碘)最常见病因是甲状腺发育不良,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺胚胎发育 舌下的中央原基+两侧的第4咽囊移行致颈前(5-7

2、周)甲状腺形成于12周,并开始摄碘 甲状腺18-20周产生甲状腺素下丘脑-垂体-甲状腺轴建立并分泌TSH于18周,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胚胎早期致生后3-4岁是中枢神经系统发育关键期,甲状腺素作用相关基因起重要作用两个关键期 孕后3月早期 新生儿早期,甲状腺激素与中枢神经系统发育,胎儿期CNS发育相对独立于胎儿甲状腺,而与母体甲状腺功能密切相关 无甲状腺胎儿出生时基本正常 孕母甲低(严重缺碘,甲炎),胎儿CNS受损严重胎儿期CNS发育的保护机制 母源性T4可通过胎盘 胎脑富含二型脱碘酶,甲低时活性上调使T4T3,甲状腺激素与中枢神经系统发育,生后及时替代治

3、疗,可避免患儿的智力低下早期诊断治疗的重要性孕母甲状腺功能对胎儿脑发育的重要性对患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能检查的重要性,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲状腺发育不全(80%)T3T4TSH多为散发,其机制不明少为家族遗传:TTF1、TTF2、PAX8其中异位甲状腺60%(多为舌下),无甲状腺30-35%,正常位置发育不良甲状腺5-10%注意甲状舌骨囊肿中可有异位甲状腺,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷

4、(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低),甲状腺激素合成过程,CH的病因,甲状腺素合成缺陷(10%)多伴甲状腺肿大 可有家族史,T3T4TSHTSH抵抗:TSH受体基因突变 G蛋白失活性突变假性甲旁减,Albright骨病碘摄取缺陷:NIS基因突变过氧化酶系统缺陷(有机化缺陷):TPO多见Pendred综合征:氯-碘转运蛋白基因突变伴耳聋甲状腺球蛋白合成缺陷脱碘酶缺陷,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见

5、暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见1/50000-1/150000(新生儿)FT4T4,TSHor N新生儿筛查常漏诊常合并其他垂体激素缺乏(GH,PRL,GnRH)MRI和TRH兴奋试验有助于诊断,CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低(持续6-10W自行纠正)下丘脑-垂体发育不全:垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏:TSH基因突变TRH-R基因突变,CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低下丘脑-垂体

6、发育不全:垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏:TSH基因突变TRH-R基因突变,垂体柄中断综合征,垂体柄中断综合征,CH的病因,下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见多见于早产儿的暂时性甲低下丘脑-垂体发育不全:垂体柄中断综合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤单纯性TSH缺乏:TSH基因突变TRH-R基因突变,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低)罕见暂时性甲低碘

7、缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲状腺素抵抗(周围性甲低)罕见1/100000新生儿,85%为家族性常染色体显性遗传(TR1突变),15%为散发病例T4,T3,TSHor N甲低症状(生长落后,骨龄落后,智力落后,耳聋)与甲亢症状(兴奋,活动过度,心率)并存,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,暂时性甲低 TSHT4,T3or N早产儿,持续6-10W,应治疗母源性TRB-Ab,T1/2=2w,持续1-4月,母患甲低对胎儿CNS损害严重母

8、源性抗甲状腺药物,致甲状腺肿物质,多持续1-2W碘缺乏,碘过量,CH的病因,甲状腺发育不全(原发性甲低)80%甲状腺素合成缺陷(原发性甲低)10%下丘脑-垂体性甲低(中枢性甲低)少见甲状腺素抵抗(周围性甲低),罕见暂时性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,碘缺乏(地方性甲低)克汀病碘缺乏流行地区,随碘盐的普及发病率下降最严重类型,神经系统损害严重(严重智力落后,痉挛,耳聋等)可预防性,临床表现,起病隐匿，症状无特异性出生时多无表现，新生儿期与正常鉴别困难临床症状与年龄和甲状腺缺乏程度有关症状多6-12周出现,典型症状3-6月后渐明显,临床表现,新生儿临床表现:生理功能低下 低体温，生理性黄疸

9、延长，消化系统：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困难 前囟1.5cm,少哭，多睡 各种肌张力低下，腹胀，脐疝,临床表现,儿童临床表现生长发育落后智力落后特殊面容各种器官，生理功能低下,特殊面容体态,新生儿筛查,必要性:新生儿期临床诊断困难 早期发生不可逆的脑损害方法：生后第3天，足后跟采血，血滤纸 片测TSH20 uU/ml结果:完全改变先甲低的预后 90%智力发育正常 10%的严重甲低智力发育低于正常,胎儿的甲状腺素分泌与生后变化,先甲低的诊断,尽早诊断治疗新生儿筛查血FT4,TT4,TSH确诊 原发性甲低：T3T4TSH 中枢性甲低：T3T4TSH 周围性甲低：T3T4TSH骨龄,骨龄（6月）,骨

10、龄（6月）,先甲低的治疗,原 则:尽早,足量,终生,个体差异,定期调量药物剂量：初治剂量 检测 T4,TSH调整剂量疗 程：永久性甲低：终生治疗 暂时性甲低：2-3岁后停药随访重型治疗：一周内 剂量大10-15ug/Kg/day,L-甲状腺素（L-T4）替代治疗剂量,获得性甲低,原发性(甲状腺性)中枢性(下丘脑-垂体性)下丘脑-垂体肿瘤，组织细胞增生X 下丘脑-垂体外伤，感染,手术,放疗 常合并其它垂体激素缺乏非甲状腺疾病伴发甲低,获得性甲低,原发性 自身免役性甲状腺炎(慢性桥本或萎缩性甲状腺 炎多见)甲状腺放疗，甲状腺切除 缺碘 致甲状腺肿大物质 天然物质:卷心菜,大白菜,大豆,亚麻苦苷 化

11、学物质:碘,过氯酸,硫氰酸,钴、砷、锂盐 药 物:抗甲状腺药，胺碘酮,氨基水扬酸,苯甲酸,碳酸锂,桥本甲状腺炎,病理特征:弥漫性淋巴细胞,浆细胞,巨噬细胞侵润和髓质纤维化萎缩儿童,青春期甲状腺肿和甲低的最常见病因。女多于男可检出高滴度的甲状腺自身抗体，抗TG,抗TPO,抗TM阳性,常有TSHR抑制性抗体,常50-60%,桥本甲状腺炎,甲状腺肿大(弥漫,对称,质硬)伴甲功正常伴甲低伴一过性甲亢伴桥本甲亢：慢甲炎与甲亢共存可有侵润性突眼1/3自行缓解,1/2永久性甲低,桥本甲状腺炎的治疗,伴甲低:L-T4 儿童3-4g/Kg/d,青少年1-2g/Kg/d伴亚临床甲低:L-T4治疗甲功正常:定期6-

12、12月随访轻的一过性甲亢:受体阻滞剂伴甲亢:心得安,小剂量,短期抗甲状腺药,小儿甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症(hyrotoxicosis),甲 状 腺 毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征.甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身功能亢进，合成并分泌过多的甲状腺激素产生的甲状腺毒症。Graves disease最常见，占甲亢的80%95%破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺滤泡被(例如甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症,先天性甲亢的病因,母源性TSH受体兴奋抗体TSH受

13、体活性突变G蛋白亚单位的活性突变(McCune-Albright综合症),先天性甲亢的表现,早产,宫内发育迟缓 甲状腺肿大,突眼心动过速,心律失常和心衰多动,易怒,多汗,多食,体重不增,消瘦腹泻,呕吐,肝脾肿大,黄疸小头,脑室扩张易误诊,获得性甲亢病因,Graves病 95%自主功能性结节,功能性腺瘤,McCune-Albright综合症,高功能性乳头状癌,滤泡癌TSH介导甲亢:垂体TSH性腺瘤,垂体性甲状腺素抵抗甲状腺炎:亚甲炎,桥本甲亢外源性甲状腺素碘甲亢,Graves病弥漫性毒性甲状腺肿toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease

14、,多基因遗传病，家族发病率高,单卵双生子的共显率30%76%器官特异性自身免役性疾病,甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb），刺激性TRAb（TSAb）是最主要的病理因子,甲状腺素过多分泌病理:甲状腺细胞弥漫性增生肥大和少量淋巴细胞浸润学龄期,青春期多见女:男=5-8:1,Graves病临床表现,全身器官高代谢状态(甲状腺毒症)弥漫性甲状腺肿大(对称,软,无结节)100%Graves眼病：突眼 小儿轻胫前粘液水肿：小儿罕见,Graves病临床表现-甲状腺毒症,甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)高代谢症状群：产热和散热增多，蛋

15、白质、脂肪和碳水化合物分解加速神经精神系统兴奋表现心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 消化系统：胃肠蠕动增快,肝功能异常肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 其他(生殖、血液）,Garevs病的诊断标准,(1)临床甲亢症状和体征;(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例 可以无甲状腺肿大;(3)血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前粘液性水肿;(6)TRAb或TSAb阳性。以上标准中，(1)-(3)项为诊断必备条件，(4)-(6)项为诊断辅助条件,Graves病治疗,抗甲状腺药物治疗(一线)131I 放

16、射治疗(多二线)甲状腺次全或全切手术(少用),抗甲状腺药物治疗,优点:易接受,可逆性抑制,可取得长期或 永久缓解,避免手术和放疗缺点:显效慢(4-8W),疗程长,复发率高,药物付作用,抗甲状腺药物治疗,丙基硫氧嘧啶(PTU):T1/2=4-6h 5-10mg/Kg/day(中-重型)4-6mg/Kg/day(轻型)他巴唑(MMI):T1/2=12-16h 0.5-1mg/Kg/day(中-重型)0.4-0.6mg/Kg/day(轻型)甲亢平(同他巴唑),抗甲状腺药物治疗,维持剂量:1/4-1/2初始剂量疗程:维持剂量2年付作用:一般:肝酶,WBC,皮疹,胃肠道反应,自身免疫 性血管炎（PTU）

17、严重:粒细胞缺乏症 药物性肝炎 再生障碍性贫血,131I 放射治疗,60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道。孕妇,哺乳期妇女,5岁儿童是绝对禁忌。英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。我国对年龄的适应症比较慎重，指南要求25岁以上。大于12岁的青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症者为相对适应证。甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。,131I 放射治疗,优点:简单(多一次口服),便宜

18、,有效,易接受缺点:孕妇,哺乳期妇女,5岁儿童是绝对禁忌 甲亢抑制6-18W达最大效应 部分病人需多次剂量 放射性甲状腺炎可恶化甲亢症状,罕见病例可甲亢危象 切除剂量,90%将出现甲低 1-2W内注意碘放射污染 少数甲状旁腺功能异常,131I 放射治疗机理,口服Na131I肠道吸收甲状腺浓集射线致放射性甲状腺炎上皮细胞肿胀坏死,弥漫性组织破坏血甲状腺激素(4-10天)弥漫性纤维化6-18W次全或全切甲状腺.,131I 放射治疗剂量,推荐全切剂量剂量=甲状腺重量150-200Ci/g 最大吸碘率次全切除计量为60-80Ci/g部分病例需多次重复放疗间隔需4-6月,甲亢外科手术治疗,优点:控制甲亢

19、最快缺点:治愈率和并发症发生率取决与外科 医生的技术和经验 甲低发生率60-100%,次全切除10-15%外科并发症:暂时性低钙血症,甲旁 减,喉返神经损伤,疼痛,血肿,出 血,感染,死亡,甲亢外科手术指征,巨大的甲状腺肿药物失败且拒绝放疗5岁儿童药物治疗失败毒性腺瘤或出现坚硬冷结节疑为甲状腺癌时,Graves病急症,甲亢危象甲亢毒性周期性麻痹,甲亢危象,罕见,死亡率90%(未治)诱因:感染,创伤,手术,停药,放疗表现:发热,T38.5oC 心率,心衰 呕吐,腹泻,黄疸 烦躁、焦虑不安、谵妄，抽搐 迟钝,模糊,昏迷,甲亢危象治疗,维持呼吸和心血管功能,降温,治疗诱因PTU:100-200mg/

20、次 q4-6h 24-48h 5-10mg/Kg/day q6-8h碘剂:Lugol液 首剂1-2滴/Kg,后0.5-1滴/Kg q6h 2周心得安:2mg/Kg/day q6-8h氢化考的松:首剂2mg/Kg/次 IV,35-45mg/m2/day q6h,甲亢毒性周期性麻痹,青春后期患者,男性多见,罕见诱因:早晨,劳累,高糖摄入,创伤,感染,月经,情绪,饮酒表现:可逆性,突发性乏力,麻痹 甲亢症状不突出 心脏节律,心电图异常 甲状腺毒症 FT4TSH多数血K,少数血K正常,甲亢毒性周期性麻痹治疗,心电监护,血K监测补K抗甲状腺治疗心得安糖皮质激素,甲状腺炎,化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎：病

21、毒感染，颈前疼痛。伴有发热，甲状腺肿大、质硬或有结节，触痛明显。无痛性甲状腺炎（亚急性淋巴细胞性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎，萎缩性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎 silent thyroiditis,可能占甲亢的5%20%，2/3病人为女性 亚急性过程，介于急性和慢性之间的甲状腺炎 病理：甲状腺淋巴细胞浸润较HT 轻或局灶性浸润。短暂的甲状腺滤泡破坏。见于散发性，干扰素致甲状腺炎，胺碘酮致甲状腺炎，产后甲状腺炎，有报告发生在Cushing综合征术后、糖皮质激素治疗终止后及过敏性鼻炎之后。甲亢症状多较轻，可自愈，持续时间3个月。,无痛性甲状腺炎临床表现,甲状腺肿大：轻度弥漫性肿大，无疼痛及触痛，质地较硬。甲状腺功能变化：类似于亚甲炎，分为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期3个阶段。起病可有典型的甲亢症状，但持续时间短，1-2个月可自行缓解，约40%患者接着出现一过性的甲减期，约2-9个月恢复正常。约50%无甲减期，20%可发展为永久性甲减。10%-15%可复发。无突眼和胫前黏液性水肿,无痛性甲状腺炎实验室检查,甲状腺毒症期T3、T4增高，T3/T4比值50%病例TgAb、TPOAb 阳性，滴度较高，少数有TSAb或TSBAb甲状腺摄碘率：甲状腺毒症期3%甲状腺核素扫描：无摄取或摄取低下FANC检查：鉴别困难时进行。,谢谢,