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1、儿童腹泻及饮食营养管理,首都儿科研究所 张艳玲,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗,腹泻病定义,多病原、多因素 大便次数增多、性状异常 营养不良,生长发育障碍及死亡,世界卫生组织对腹泻的定义,异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要,儿童期发病率高、死亡率高,13亿人次/每年,5岁以下儿童：,World Gastroenterology Organisation（WGO）practice guideline:Acute diarrhea.March 2008,5岁以下儿童死亡人数：150万/每年,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al.WHO est
2、imates of the causes of death in children.Lancet 2005,5岁以下儿童死亡原因分析,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布，中国医学论坛报，2012，5,20002010年5岁以下儿童死亡共760万例。159月儿童死亡腹泻75.1万例（9.9%）,中国儿童腹泻发生状况,发病率：8.36亿人次/年,董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志 1998;6:380,世界卫生组织与联合国儿童基金会联合申明,每年超过150万的五岁以下儿童仍然死于急性腹泻 通过针对性的治疗方案，将这个疾病死亡数彻底缩减,预防和治疗脱水,补充O
3、RS或其他家庭可得液体补充,母乳育婴、持续喂养,合理使用抗生素以及补锌10至14天,WHO和UNICEF的发展目标,修订的建议有助降低腹泻引发的死亡率，符合国际上的控病目标：,与2000年相比，到2010年，五岁以下婴幼儿因腹泻的死亡减少一半（“一个适合儿童的世界”，联合国关于儿童专题会议的结果报告）,与1990年相比，到2015年，五岁以下婴幼儿因腹泻导致的死亡率减少三分之二（联合国千年发展目标）,儿童腹泻死亡率逐年下降,在过去20年间腹泻死亡率下降60%,腹泻所致死亡率（每1000）,小于1岁的婴儿,1.Kaferstein,F.(2003).Food borne diseases in
4、developing countries:aetiology,epidemiology and strategies for prevention.International Journal of Environmental Health Research 13,S161-168.,1955-1979,1980-1989,1990-2000,但是在出生后2年内腹泻发生率居高不下,尤其在6-12月龄(每年4.8 次),三项在发展中国家前瞻性研究显示每年每位儿童腹泻的发生,1955-2000,年龄组,1.Kosek M,Bern C,Guerrant RL.The global burden of
5、 diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000.Bull World Health Organ.2003;81(3):197-204.,2.Kaferstein,F.(2003).Food borne diseases in developing countries:aetiology,epidemiology and strategies for prevention.International Journal of Environmental Health Research 13,S
6、161-168.,每年每个人腹泻次数,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗,腹泻病的分类,根据病程:急性、迁延性、慢性根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性根据病因：感染性和非感染性,腹 泻 病 因,细菌 感染性 病毒 其它感染性腹泻小儿腹泻病 食饵性(饮食性)腹泻 过敏性腹泻 症状性腹泻 药物性腹泻 非感染性 其它腹泻 吸收不良 炎症性肠病,5岁以下儿童严重急性胃肠炎病因,其它,细菌,轮状病毒,发达国家,发展中国家,原因不明,原因不明,A.Kapikian,其它,细菌,轮状病毒,其他可能导致儿童腹泻的因素,1、营养不良宏观和微观营养素的缺乏与严重腹泻和长期
7、腹泻相关2、锌缺乏锌缺乏抑制了免疫系统的正常功能，与持续腹泻有关3、持续腹泻持续腹泻导致吸收不良和体重严重减少，导致继续腹泻的恶性循环4、抑制免疫功能艾滋病和一些慢性病增加了临床疾病的患病风险，延长了治疗腹泻的周期，可能导致腹泻重复发生或持续5、长期滥用广谱抗生素致肠道菌群失调,急性腹泻,急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月龄达高峰发达国家病毒(轮状病毒)6-12月龄达高峰,乳糖消化不良和不耐受与腹泻紧密相关,50-77%因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受,Gabr et al,Clin Ther 1979;2:271-6,严重急性腹泻后能耐受乳糖的婴儿百分比,12%,37%,67
8、%,100%,继发性乳糖不耐受,Swagarty DL Jr,Walling AD,Klein RM,Am Family Phy.2002 May 1;65(9):1845-50Andrade JAB,Moreira C,Fogundes Neto U.J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119-26,急性腹泻 黏膜损伤 乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复,腹泻的恶性循环,腹泻-营养不良-腹泻恶性循环,小肠黏膜损伤的后果,慢性腹泻 与 营养不良,慢性腹泻,营养不良,食欲减退长期去脂饮食稀释奶喂养肠粘膜炎症吸收不良,粘膜萎缩感染小肠细菌过度生长胰腺功能低下继发性双糖酶缺乏
9、牛奶蛋白不耐受,+,+,(2),腹泻远期危害:营养不良以及生长迟缓,正常生长曲线,腹泻期,儿童生长曲线,3岁以前婴幼儿腹泻对营养状况的影响,体重,年龄（月）,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗,婴儿腹泻临床表现,消化道症状：大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、湖状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状：严重者全身症状明显：高热、软弱、嗜睡、昏迷水电解质及酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒低钾血症、低钙血症、低镁血症,慢性腹泻的临床表现,迁延性、慢性腹泻还会营养物质吸收不良造成：营养不良生长发育迟缓微量元素和维生素缺乏,腹泻与营养不良的恶性循环,反复肠道感染可导致营
10、养不良和发育迟滞营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程任何一点可打破这种循环合理补液、防止脱水、继续饮食不加重腹泻的营养饮食补充足量的维生素和矿物质明确诊断的细菌感染合理选择抗生素,腹泻与营养不良对儿童的危害,由于2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月,内容,定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗,急性腹泻的治疗原则,原则:预防
11、脱水的发生；纠正脱水，并纠正电解质和酸碱平衡紊乱持续喂养进行补锌，持续十至十四天合理用药,急性腹泻饮食管理基本原则,继续饮食并注意平时饮食习惯满足生理需求补充疾病消耗饮食选择要适应患儿的消化吸收功能适当补充微量元素和维生素,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂喂养患儿病程比较,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂比较,去乳糖与含乳糖制剂喂养患儿不同时间的大便次数比较,去乳糖组患儿在纳入第l、3、5天大便次数较含乳糖组明显减少,喂养去乳糖与含乳糖制剂比较不同时间患儿的体重变化,4-24小时去乳糖组患儿体重增加明显(P=0.005）,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳
12、糖制剂比较,轮状病毒腹泻分析：42例比较去乳糖或含乳糖制剂的有效性腹泻病程 喂养去乳糖制剂患儿 病程WMD值为100，95CI为(-I76，-024)较短差异有统计学意义(P-003)体重变化 体重()wMD值为154，95CI为(-004，312)，差异无统计学意义(t=-o06),喂养方法的比较,发酵乳与普通牛乳喂养腹泻小儿病程比较,发酵乳：在牛奶中加入保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌或者嗜酸乳杆菌、双歧杆菌，利用乳酸的发酵作用制成的乳制品,37,急性腹泻（6个月以下）,母乳喂养继续母乳喂养暂停固体食物增加喂养频次和喂养时间,若母乳喂养后出现下列情况,大便量和次数明显增多（带酸臭味水样泡沫稀便)
13、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻测大便pH+继发性乳糖酶缺乏 继续喂养 改变喂养,急性腹泻（6个月以下）,人工喂养继续喂养，增加喂养次数和单次喂养时间轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养,急性腹泻（6个月以上）,用已经习惯、相对较高营养成分和能量的易消化食物选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等避免食用富含纤维和较大体积的食物，淡汤以及高糖食物持续母乳喂养或配方奶喂养（必要时选用去乳糖配方）脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，补液4-6小时后，尽早恢复喂养重症腹泻伴营养不良者补液后尽早行肠内营养，必要时加用静脉营养
14、,急性腹泻好转后,逐渐恢复到平时饮食鼓励饮食由少到多由稀到稠少量多次饮食提供富有热卡和营养价值高的饮食注意选择耐受的食物1周内每日加餐一次，以满足生长发育追赶所需,慢性腹泻治疗原则,针对病因 Specific therapy 调整饮食 Adjusting diet营养治疗 Nutritional therapy慎用抗生素 Careful using antibiotics微生态疗法 Micro-ecological therapy,慢性腹泻的营养治疗,慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗水、电解质紊乱纠正后先于或同时进行病因学诊断肠内营养是慢性腹泻最佳治疗方法肠内营养不能维持正常营养状况时应使
15、用肠外营养支持,肠内营养,营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径简单、方便、安全、成本低营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩减少消化道细菌移位等并发症,肠内营养有益于肠道及功能的恢复,肠腔内的营养物质可以通过直接或/和间接的效应而发挥作用：-维持肠粘膜结构和功能的完整性-增加肠道的血流量-促进肠道吸收功能-增强肠粘膜屏障功能-改善肠道运动功能,应尽可能选用肠内营养,IF THE GUT WORKS，USE IT！当胃肠功能存在时，就要利用它!ASPEN(美国肠内肠外营养学会)BAPEN(英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会
16、)AGA(美国胃肠病学学会),儿童腹泻与血锌,腹泻时锌大量丢失和吸收减少，锌是机体必需的营养素,所以补充锌对患儿健康恢复和保持儿童生长发 育有着重要的作用,锌的补充,有利于肠黏膜对水和钠重吸收增加肠上皮细胞刷状缘酶的水平与活性增加sIgA及细胞免疫，有利于肠道免疫功能恢复有利于缩短腹泻病程，降低腹泻程度有利于改变食欲2-3月中腹泻发病率下降,WHO的研究,对急性腹泻患儿给予补锌：6个月以下的婴儿为10 mg/天6个月以上的儿童为20 mg/天连续服用1014天,总 结,饮食和营养治疗是儿童腹泻病治疗的重要环节急性腹泻时继续喂养，必要时选择去乳糖配方慢性腹泻常合并营养不良，营养治疗非常重要尽早行肠内营养，必要时补充肠外营养补锌对腹泻病的治疗有益,感谢聆听！,
