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1、关节镜下前交叉韧带重建的治疗体会,摘要,目的 关节镜下重建前交叉韧带，并分析其结果和疗效 方法 自2002年7月至2005年2月间用关节镜重建前交叉韧带22例 结果 22例患者均得到随访，随访4个月4-30个月，优17例，良4例，可1例。结论 关节镜下前交叉韧带重建是一种微创的手术，手术操作简单疗效满意,资料和方法,一般资料 本组患者22例，男 17例，女5例，年龄2150岁，平均34岁，右膝13例，左膝9例。车祸15例，运动伤5例，摔伤2例，急性损伤15例，陈旧性损伤7例，有半月板损伤8例，后交叉韧带损伤3例，内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例，合并胫骨平台骨折3例。,二、手术器械采用S
2、tryker关节镜系统、射频汽化仪、前交叉韧带重建器械及界面钉,三、操作步骤 1、术前准备：采用硬膜外麻醉，使用气囊止血带。麻醉满意后，常规关节镜检查，了解膝关节的稳定性和前交叉韧带的损伤情况，如果有半月板损伤，则行缝合、修补或切除术,2、清理残端：关节镜检查完后，清除关节腔内机化的血肿、瘢痕组织及交叉韧带的残端，不行髁间窝成形，保留髁间窝的骨皮质,3、移植物的切取：根据膝关节的损伤情况和术者的习惯及器械的条件，可取骨髌腱骨、股四头肌腱及半腱肌腱和骨薄肌腱,4、建立骨隧道：前交叉韧带胫骨隧道的内口的定点为外侧半月板前脚的内侧缘和内侧胫骨内侧髁间棘连线的中点，屈膝90度，胫骨外侧口的定点为胫骨结
3、节内侧1520毫米。胫骨隧道导向器为55度导针，与胫骨干纵轴成25度。,选用带套筒的空心钻钻通胫骨隧道。膝关节屈曲90度，沿胫骨隧道插入一枚导针直至髁间窝外侧壁。把带刻度的空心钻顺着导针推至髁间窝外侧壁，注意不要损伤PCL。空心钻的直径与移植物的直径一致。,开始钻股骨隧道，其长度比移植物的长度长一些。清除隧道内残余的骨碎片。这时要特别注意保护股骨隧道的后壁的骨皮质的完整性,5、移植物的放置：将膝关节屈曲90度，用末端带针眼的导针穿上固定移植物的丝线从胫骨隧道和股骨隧道通过并从大腿外侧穿出，按等长等张原则调整移植物的张力，再用界面钉固定，再检查，有无髁间窝撞击，做抽屉实验，检查韧带张力,6、术后
4、处理：关节内放置负压引流2448小时，术后第一天后开始锻炼股四头肌，一周后带支具扶拐下地，避免负重。在卡盘式支具的固定保护下，患肢在屈曲030度活动到术后3周，46周为060度，79周为090度，912周带支具但不限制活动，12周后去掉支具正常活动。,结果,22例患者均随访，随访期为430个月，平均10个月，除1例同时修补内侧副韧带的患者膝关节粘连外，效果均满意，无膝关节不稳，有2例采用骨髌腱骨移植的患者髌前疼痛，对症治疗后缓解,讨论,随着高能量损伤的病人越来越多，膝关节韧带损伤的也有逐年增多，而开放手术治疗ACL，手术对膝关节损伤大，病人的康复周期长，且疗效欠佳，因此，关节镜手术由于其微创，
5、故发展迅速,ACL是膝关节内主要的稳定因素，起自股骨外髁内侧面，止于内侧胫骨平台前外侧，在股骨为矢状面，胫骨为水平面，是限制胫骨相对于股骨向前运动的主要结构，86%的限制力由其承担，还有防止膝关节过伸和部分膝关节内旋的作用,因此，Wittenberg等已经指出ACL损伤如果得不到正确的处理，将会影响膝关节的稳定性，从而导致创伤性骨关节炎，而开放性重建ACL，手术创伤大，容易损伤伸膝装置，导致术后关节僵硬、活动受限，远期疗效差。而关节镜手术由于小切口、微创，术后并发症少，住院时间短，患者可早期功能锻炼，远期效果好,对移植物的选择包括自体的髌韧带、股四头肌腱、半腱肌腱和股薄肌腱及异体移植物。笔者认
6、为首选自体材料，具体由患者损伤情况、所具备的器械及术者的熟练程度及习惯决定，重要的是手术技巧和术后功能锻炼。因为所有的移植物均为成熟的技术,手术中注意事项包括 1、切取移植物时韧带损伤、骨块的碎裂及髌骨骨折等 2、股骨界面钉拧入深度。拧入太浅则容易产生髁间窝撞击。拧入太深，股骨导针拔出困难，有时断裂。本组发生一例股骨导针断裂,3、要保护好股骨隧道后壁。如果穿破隧道后壁，则要改用双切口 4、移植物张力的调整。要最大限度的实现ACL的解剖位置重建，达到等长等张重建的目的。,5、胫骨隧道界面钉的拧入，要避免拧入时造成韧带的松弛及界面钉的松动 6、手术后康复的指导及支具的运用，因为其直接影响患肢的功能恢复。,总结,膝关节镜下重建ACL虽然创伤小，住院时间短，手术后恢复快，但目前要达到真正意义的等长重建和本体反射，有待于关节镜技术的进一步发展,谢 谢,
