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1、冠心病介入治疗进展,武汉协和医院心内科曾秋棠,最新的指南更新,1.2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2.2012 ACCF/AHA Guideline for UA/NSTEMI3.2011 ESC Guideline for UA/NSTEMI4.2012 ESC Guideline for STEMI5.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,内 容,介入策略及时机的选择,ACS患者的抗栓治疗,高血栓负荷的介入治疗,1,2,3,新型支架材料的应用,3,2,3,1,直接PCI（primary PCI）,溶栓后PCI1 辅助性P
2、CI2 补救性PCI3 易化PCI,延迟PCI(delayed PCI),STEMI,一、介入策略及时机的选择,（一）STEMI冠造建议,紧急冠脉造影,直接PCI,严重心衰及心原性休克(具备血运重建条件),中等、大面积心肌坏死且溶栓失败,2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,（二）STEMI冠造建议,溶栓后324 h,溶栓成功后血流动力学稳定的患者,2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,（三）STEMI冠造建议,出院前的冠脉造影检查,发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI患者,2011 ACCF/AHA/SCAI
3、 Guideline for PCI,（四）STEMI冠造建议,不考虑冠造,患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益,2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI,STEMI：,12h,24h,肯定,有争议,有争议,NSTE-ACS：早期介入,PCI时机的现有观点,（一）STEMI的PCI建议,直接PCI,无血流动力学紊乱，直接PCI时处理非梗死相关动脉,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,STEMI 症状 12 h严重心衰或心原性休克,缺血症状 12 h且有溶栓禁忌症,症状1224 h，临床和/或心电图证实仍有缺血持续,起病122
4、4 h，症状缓解且出血风险高,Circulation.published online December 17,2012;,（二）STEMI的PCI建议,延迟PCI和择期PCI,梗死相关血管完全闭塞，如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗,溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉,非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者,STEMI 24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变,Circulation.published online December 17,201
5、2;,易化PCI,易化PCI 直接PCI RR(95%CI)P值 死亡 106/2235(4.7%)78/2265(4.7%)1.38(1.04,1.83)0.028非致死性MI 74/2190(3.4%)41/2223(1.8%)1.83(1.26,2.67)0.001紧急TVR 66/1725(3.8%)21/1745(3.8%)3.18(1.96,5.15)0.001主要出血 159/2247(7.1%)108/2263(7.1%)1.48(1.17,1.88)0.001颅内出血 15/2200(0.7%)2/2229(0.09%)7.60(1.94,29.78)0.001卒中 24/2
6、200(1.1%)6/2229(0.3%)4.05(1.71,9.63)0.0009,荟萃分析,0 0.5 1 5 10 易化PCI更好 直接PCI更好,Keeley EC,etal.Lancet,2006,367(9510):579-588.,ASSENT-4 PCI研究,入选24个国家1667例6h的STEMI患者随机对照研究,单纯急诊PCI,易化PCI,P=0.0045,13.4,18.6,90天初级终点事件率,单纯急诊PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰,%,ASSENT-4 PCI investigators.Lancet,200
7、6,367(9510):569-578.,90天初级事件率,90天死亡率,5,10,15,阿昔单抗易化PCI组,直接PCI组,0,%,出血,1年死亡率,直接PCI：安慰剂+急诊PCI，术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组：阿昔单抗+PCI联合易化PCI组：低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCI,FINESSE试验,共入选2452例6h的STEMI患者随机对照研究,联合易化PCI组,9.8,10.5,10.7,5.2,5.5,4.5,14.5,10.1,6.9,8.2,9.2,8.5,Ellis SG,etal.N Engl J Med,2008,358(21):2205-2217.,发 生 率,.2
8、013 ACCF/AHA Guideline for STEMI更新,指南已经删除了有关易化PCI(facilitated PCI)的建议,Circulation.published online December 17,2012;,（三）NSTEACS的PCI建议,2011 ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新,紧急介入:首次就诊后120min之内实施早期介入:首次就诊后24h之内实施,Step 1:初始评估Step 2:明确诊断&危险分层GRACE评估缺血风险CRUSADE评估出血风险Step 3:介入治疗策略介入治疗:72h紧急介入治疗策略:首诊后120min 之内进行早期介
9、入治疗策略:首诊后24h 内进行初始药物保守治疗策略Step 4:血运重建治疗模式Step 5:出院及出院后管理,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,（四）NSTEACS的PCI建议,二、STEMI患者的抗栓治疗（1）,术前口服抗血小板药物,Aspirin,P2Y12 I
10、nhibitors Clopidogrel（600mg）Prasugrel（60 mg）,Ticagrelor（180 mg）,Circulation.published online December 17,2012;,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,术前使用GP IIb/IIIa拮抗剂(abciximab,double-bolus eptifibatide,high-bolus dose tiofiban),二、STEMI患者的抗栓治疗（2）,No clopidogrel pretreatment,Clopidogrel pretreatment,Cir
11、culation.published online December 17,2012;,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,二、STEMI患者的抗栓治疗（3）,PCI抗凝准备,UFH,Bivalirudin,Enoxaparin,Circulation.published online December 17,2012;,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,二、STEMI患者的抗栓治疗（4）,Fondaparinux,抗Xa因子抑制剂,PCI抗凝准备,Circulation.published online December 17
12、,2012;,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI,Circulation.published online December 17,2012;,二、STEMI患者的抗栓治疗（5）,术后用药和用药时间,European Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215,二、STEMI患者的抗栓治疗（6）,术前抗血小板治疗,2012 ESC Guideline for STEMI,European Heart Journal 2012 doi:10.10
13、93/eurheartj/ehs215,二、STEMI患者的抗栓治疗（7）,2012 ESC Guideline for STEMI,GP IIb/IIIa抑制剂的使用,European Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215,二、STEMI患者的抗栓治疗（8）,2012 ESC Guideline for STEMI,抗凝药物使用,2012 ESC Guideline for STEMI,European Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215,二、STEMI患者的抗栓治疗（9）,
14、术后用药和用药时间,选择初始有创策略的 UA/NSTEMI 中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I 类推荐，A 级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I 类推荐，A 级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：,二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（1）,2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南,PCI 前：氯吡格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据），倾向于选择依替非巴肽和替
15、罗非班（I 类推荐，B 级证据）PCI 时：氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（I 类推荐，A 级证据）；或普拉格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据）,二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2),2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南,计划行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，推荐使用以下一种 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量：氯吡格雷 600 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）；或普拉格雷 60 mg 应在冠状动脉解剖已明确且决定进行 PCI
16、 时立即使用，不应晚于 PCI 后 1 小时（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛 180 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）,二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（3）,2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南,P2Y12 受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，应服用氯吡格雷 75 mg 每日一次，或普拉格雷 10 mg 每日一次，或替格瑞洛 90 mg 每日两次，至少 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）若 P2Y12 受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I 类推荐，C 级证据）,二
17、 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（4）,2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南,所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150300 mg,维持剂量75100 mg/天长期治疗，不论采用何种治疗策略(IA)所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).氯吡格雷300mg负荷量、75mg
18、/天维持治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他抗血小板药：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)给予600mg氯吡格雷负荷量(已给予300mg负荷量治疗患者在PCI术前再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗(IIaB)处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIbB），也无需常规测基因型（IIbB),二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（5）,2011年ESC UA/NSTEMI指南,三、高血栓负荷的介入治疗,急性STEMI患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足TIMI3级，应该行急诊PCI,急诊PCI患者可以考虑使
19、用血栓抽吸术,Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,（一）常见的血栓抽吸装置,De Luca et al EUJ 2008;29:3002-3010,（二）血栓抽吸装置荟萃分析,（三）血栓抽吸装置临床试验,Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究最终得出中性结论，显示并不能改善预后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能损伤血管内皮，增加心肌梗死范围,（四）血栓抽吸装置询证医学证据,Gl
20、enn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用手工反复多次抽吸能够改善微血管再灌注，并且能降低不良心血管事件至于应该对所有直接PCI患者都常规选择手工血栓抽吸还是选择血栓负荷大的STEMI患者行手工血栓抽吸，目前尚无定论,（五）高血栓负荷PCI建议,Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,B常规的rheolytic取栓术已经被证实在直接
21、PCI术中并没有临床获益,（六）高血栓负荷PCI建议,Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,（七）高血栓负荷PCI建议,对静脉桥血管行PCI时应使用血栓保护装置,血栓保护装置,Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2011;124:2574-2609.,药物成分,支架平台,药物载体,DES工艺,四、新型支架材料的应用,新型DES的展望,新型抗增生药物完全生物可吸收冠状动脉药物支架 药物储存槽技术支架（polymer-free）加速血管内膜的内皮化 可降解药
22、物涂层支架（biodegradable polymer）,（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor I 新型抗增生药物,Am J Cardiol 2007,（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor II 新型抗增生药物,1197例患者2008报告随访4年结果,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,Am J Cardiol 2007,（一）Everolimus-eluting stent Xience V 和 SPIRIT III研究,共入选1002患者，669例接受Xience V，333例接受Taxus；JAM
23、A.2008,P=.004,P.001,P=.03,P=.02,DAPT数据 真实世界患者群,919 名患者在3-12个月之间中断DAPT使用1,047名患者在1-12个月之间中断DAPT使用 DAPT“中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者,Source:Palmerini,T.Stent Thrombosis and DAPT Interruption in XIENCE V Real-World Patients.PCR 2012.,研究名称,XIENCE V(n=10,615),研究设计,患者群,XIENCE V USA,SPIRIT V,SPIRIT Women,XIENCE V I
24、ndia,n=6,516,n=1,662,n=1,506,n=931,多中心,单臂,开放标签,真实世界,真实世界,真实世界,真实世界,DAPT数据真实世界患者群,3-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率为0,1-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率极低,结论：在真实世界患者中中断DAPT使用，XIENCE的支架血栓发生率低,DAPT数据永久停用DAPT分析,E.Kedhi SPIRIT-COMPARE Meta DAPT Discontinuation,ACC 2012,SPIRIT-COMPARE荟萃分析研究汇总分析来自下列研究的 6,789 位患者(XIENCE v
25、s Taxus):SPIRIT II(n=300)SPIRIT III(n=1,002)SPIRIT IV(n=3,687)COMPARE(n=1,800)首个永久停用DAPT分析,“随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。”,PCR 2010 XIENCE V USA:DAPT 分析Dr.James HermillerPublicate on JACC,TCT 2011支架血栓和DAPT大型荟萃分析Dr.Gregg Stone,ACC 2012SPIRIT-COMPAREDAPT永久停用分析Dr.Elvin
26、 KedhiPublicate on EuroIntervention,PCR 20123 个月真实世界DAPT分析Dr.Tullio Palmerini,DAPT数据-XIENCE超过13000名患者长达2年的随访,DAPT数据-关键信息,XIENCE是首个获得CE认证最短3个月DAPT适应症的DES，这一批准基于大量坚实的安全性数据支持，这些数据不适用于其他DES,2007年3月24日Abbott宣布ABSORB试验：完全生物可吸收DES临床结果Everolimus洗脱支架由多聚乳酸（生物可相容物质）组成，随访1年：MACE 3.3%,1例非Q心梗，无TLR（Lancet 2008）,（二
27、）完全生物可吸收支架（BVS）,生物可吸收支架满足了临床的需求,血管结构的支撑只是暂时的需要*,Vision,Potential Benefits,理念,愿景,可能的好处,不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1,使血管恢复至更加天然的状态，恢复血糖的运动功能消除慢性血管刺激及炎症的来源 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查(CCTA)提高患者生存质量,*Serruys PW,et al.,Circulation 1988;77:361.Serial study suggesting vessels stabilize 3-4 months f
28、ollowing PTCA.1 Small platinum markers at scaffold edges remain for fluoroscopic landmarking.2.The Absorb IFU indicates DAPT for a minimum of 6 months.,（三）JANUS药物储存槽技术支架,应用Carbofilm镀膜技术将他克莫司直接贮存在支架金属框架外表面的雕纹中，使其直接释放到管壁上双重抗血小板的治疗疗程最短化JUPITER研究的结果表明，随访6个月MACE发生率分别仅为3.4%，而血栓事件发生率为零,（四）Genous支架 加速血管内膜的内
29、皮化,Genous内皮祖细胞（EPCs）捕获支架，有助于加速血管的修复过程，从而减少支架内再狭窄并预防支架相关的血栓形成,Piscione F.etal.Am Heart J.2008,Genous vs DES,连续257例相对高危患者接受Genous支架或Taxus或Cypher支架，随访观察13个月结果,Piscione F.etal.Am Heart J.2008,（五）可降解药物涂层支架,Nobori药物洗脱支架（Terumo公司）,NOBORI I期的结果：363例患者，按2:1随机分配接受Nobori或TAXUS支架，9个月随访造影，临床随访2年,STEMI溶栓后冠造策略更加积极危重患者应早期实施直接PCI 易化PCI仍不推荐血栓抽吸术不应常规应用抗栓药物在欧美指南推荐中略有差异新型DES缩短了DAPT治疗时间,五、小结,谢谢！,
