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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病-诊断及治疗原则,重庆医科大学附一院周建中副教授,（coronary atherosclerotic heart disease）,左冠状动脉（前降支）,（回旋支）,正常冠脉供血区域,冠心病(CHD)定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病(coronary atherosclerotic heart disease CHD)亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)CHD:粥样硬化病变使 冠状动脉管腔狭窄，阻塞冠状循环血流减少心肌缺血、缺O2 导致的心脏病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease
2、）,冠状动脉功能改变（痉挛）,冠状动脉可无器质性病变也可引起：心绞痛、心肌梗塞或猝死冠状动脉的其它病变：如梅毒、炎症（风湿、其它）栓塞、结缔组织的疾病、创伤、先天性畸形亦可使血管阻塞心脏病 但远较冠状A粥样硬化少见,CHD流行病学,1、动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危 害人民健康的常见病 2、国外发病率，美国占总死亡数1/2-1/3，占 心脏 死亡率50-75%。每年约50余万人死于本病 3、本病发生在40岁，男性多于女性，脑力劳动 者多于体力劳动者 4、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、北方高于南方,动脉硬化,动脉壁发生非炎症性、退行性、增生性病变，致管壁增厚、变硬、失去弹性和
3、管腔缩小特点:病变从血管内膜开始，多种病变并存:局部脂质、复合糖类积聚 出血和血栓形成、纤维组织增生 中层动脉退变和钙质沉着钙化,病理解剖与病理生理,1脂质条纹病变2纤维斑块病变3复合病变,脂质条纹病变:,早期病变、局限于内膜,纤维斑块病变：AS 最具特征性病变,纤维帽（外），脂质池（内）,复合病变：,纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,动脉硬化：,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,正常血管横截面,完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛症状,严重狭窄病变病人有心绞痛症状,内膜,中膜,外膜,血栓,50%的狭窄病变病人一般无临床症状,早期脂肪沉积于血管内膜,氧供给,氧消耗,氧供给,氧消耗,氧供给,氧
4、消耗,血氧供需平衡,血氧供需失衡（运动状态）,血氧供需低水平平衡（静息状态）,正常心电图,正常心电图（心绞痛间歇期）,心肌缺血心电图（心绞痛发作）,正常冠脉 血流正常,冠脉狭窄 血流减少,冠脉狭窄 血流减少,CHD易患因素,年龄、性别：40岁以上中、老年人 男性多见，男：女=2：1血脂：TC，TG，LDL，VLDL，APOB HDL、APOA，是重要的致病因素 Tc降低10%，CHD死亡率降低13-14%高血压：与本病密切相关，高血压组较正常血 压组，CHD患病率高3-4倍,CHD易患因素,吸烟：CHD发病率和病死率较 不吸咽者高2-6倍糖尿病：较无DM发病率高出2倍 有DM者冠脉血管病变较严
5、重。超重和肥胖者职业：脑力工作遗传：家族史,脑力劳动,高 血 压,高胆固醇,家族病史,超 重,性 别,糖尿病,年 龄,吸 烟,饮 酒,心脏病危险因素,CHD 分型-五种临床类型：,一、无症状型冠心病(Absence of symptoms)亦称隐匿型、病人无症状 静息或负荷试验后有心肌缺血心电图改变（ST段压低，T波减低、变平或倒置等）病理学检查心肌无明显组织形态改变。二、心绞痛型(angina pectoris AP)：发作性胸骨后疼痛 一时性心肌供血不足引起 病理学检查正常,CHD-分型,三、心肌梗塞型(Mycardial infarction MI)：症状重，血管闭塞急性心肌缺血性坏死四
6、、缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失 常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起五、猝死型(sudden death)：原发性心脏骤停而猝然 死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱、引 起严重心律失常所致。,血流完全中断 心肌坏死,心肌梗塞心电图,心绞痛发作,心绞痛(angina pectoris)临床表现,一、疼痛:典型疼痛及放射不典型疼痛,CHD-猝死型(恶性心律失常),AccidentsCancerDiabetesKidneyetc.,MI VT/VFValveCongenitalSurgery,VT/VFBradySVT,SystolicDiastolicCADValveOther,De
7、ath,冠心病-诊断,心电图检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,心电图检查,ST段下降,ST段抬高,正常ST段图形,心肌缺血,心肌坏死,正常心肌供血,冠脉狭窄,冠脉正常或心肌缺血间歇期,冠脉堵塞,心电图或动态心电图,静息时：约半数病人正常发作时：ST段 压低0.1mV T波低平或倒置 ST段 抬高：见于变异 型心绞痛,运动试验检查,心电图负荷试验,运动可增加心脏负担、以激发心肌缺血。极量运动：负荷目标达HRmax(年龄+100 bpm）亚极量运动：负荷目标达 HRmax的 85-90%阳性标准：ST段水平型或下斜型压低 0.1mV(J点后60-8
8、0ms)持续2分钟,心脏超声检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查（201TI 或99mTc-MIBI）:“热点”扫描,CHD-放射性核素检查,201TI灌注缺损区,冠心病-有创诊断方法,冠状动脉造影（Coronary Angiogram）是冠心病诊断的“金标准”,冠脉造影检查,冠状动脉造影（LCA）Arterial Anatomy&Projections,Left Coronary ArteryRight Anterior Oblique RAO 30,正常冠脉,多支病变,单支病变,冠状动脉狭窄病变,CHD-心绞痛(angina pectoris)的诊断,1、心绞痛的症状 根据典型症状诊断
9、 2、心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞 痛最常用的检查方法 3、冠状动脉造影：是冠心病诊断方法中 最可靠的“金指标”,CHDAMI 的诊断,AMI诊断三大块（方面）1、典型的临床表现 2、心电图动态变化 3、心肌酶谱变化 其中两项符合即可诊断AMI,AMI ECG演变及分期,心绞痛与心肌梗塞鉴别要点,项目 心绞痛 心肌梗塞疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈诱因 有 无时限 短、长15分 数小时-12天 硝酸甘油 显著缓解 无缓解发热 无 有380CWBC 无 有心肌酶谱 无 有ECG 无或暂时性 特征性、动态变化 ST-T改变 ST-T改变,冠心病的防治,A阿司
10、匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B B-受体阻滞剂(BBlocker)血压控制(BP control)C 降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs)戒烟(Cigarette Smoking Quiet)D 控制饮食(Diet Control)控制糖尿病(Diabetes Control)E 教育(Education，exercise),冠心病-药物治疗,硝酸酯制剂 硝酸甘油舌下含化:心肌缺血发作时 消心痛 10mg bid-tid 单硝酸异山梨醇酯 20mg bid 肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）美托洛尔 12.5mg50mg bid 比索洛尔 5
11、mg bid,冠心病-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty）支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA）(rotational atherectomy）,经皮腔内冠状动脉成形术,冠状动脉前降支PTCA术实例,支架术（stent）,冠状动脉内旋磨术,斑 块,旋磨头,指引导丝,冠状动脉外科搭桥术-CABG,斑块,血流受阻,桥,堵塞段,冠 脉 搭 桥 术,主动脉冠状动脉旁路移植术(CABG),急性心肌梗塞早期打通血管限制梗塞面积抢救濒死心肌时间=心肌时间=生命,急性心肌梗塞病人,急诊室,导管室,溶栓药物(UP）等治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,常 规 通 道,绿 色 双 通 道,
