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1、分叉病变介入治疗的策略,陈绍良,二、分型及其问题,Lefevre、Medina分型,存在的问题：1、6个与7个分型方法 2、IVa,Ivb与0,0,10,1,0和负向重构的关系 3、分叉角度的地位不明 4、分支血管直径意义不清,一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系,远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损伤Polymer,远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口的外侧缘,分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时,Y型分叉 T型分叉,Main Issues in LMCA PCI,Site of lesion:o
2、stium.or Shaft,or distal bifurcation.,A,Main Issues in LMCA PCI,LM alone LM+1 V disease?LM+2 V disease?LM+3 V disease?,B,Main Issues in LMCA PCI,Prognostic Factors:High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Interventions Risk of Late Thrombosis Risk score?,C,Different types of distal LM St
3、enosis,Not involving LAD or LCX Involving both LAD&LCXInvolving only one vessel(LAD or LCX)With additional distal lesions one or both LAD or LCX,二、斑块迁移,远端分叉角度60:斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保护导丝.Vasilev et al.Dis-matched carina extension,JOIC 2010,因此，1:1球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型,a.主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的主要原因b.Provisona
4、l 术式对支架平台要求是：主干支撑强、重塑分叉嵴稳定c.支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支架的膨胀,Dmother=0.67*(Ddaughter 1+Ddaughter 2+)G.Finet,Finet et al.Eurointervention 2007;490-8,Dmother3=Ddaughter 13+Ddaughter 23+Murrays law,三、计算血管直径,Structure-function scaling laws of vascular trees,Proximal Distall,当分支弥漫病变时，QCA选取远端RVD的可靠性降低，低估分支狭窄程度。
5、小血管的判断往往是错误的,四、分叉角度,MV,SB,SB,MV,SB,SB,术前 双支架术后,舒张末期远端分叉角度(n=266),(degree),0,5,10,15,20,25,50,75,100,125,150,175,Mean=95.6SD=23.9,术前,LCX,LAD,0,5,10,15,20,25,25,50,75,100,125,150,(degree),Mean=91.0SD=22.2,术后即刻,LCX,LAD,p0.001,4,Serruys et al.EBC IV,Prague 2008,左主干末端分叉角度,Role of the Bifurcation Angle(LM
6、),DKCRUSH-II测定的分叉角度,Chen SL et al.DKCRUSH-II,左主干末端分叉角度最大,五、是否需要预扩张分支,预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难,尤其是分支近端扭曲时，夹层常致分支闭塞,六、改良的T支架术,双导丝到位后 双球囊预扩张,分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后，退出保护性导丝,保护性导丝的位置,再次对吻扩张，然后从远端后撤来定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交联,最终，分支支架一定会突入主干内，突入的长度取决于远端分叉角度,实例,导丝通过主干支架的位置,七、对吻支架术V支架术,V支架术,适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。要
7、求：两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干3mm 先交替膨胀，最后高压对吻,SKS 支架术,技术要点：突入主干长度3-5mm 先交替后对吻,改良的SKS技术,八、Culotte 技术,S1：先交替扩张两侧血管,适于：分叉角度70 两侧直径差0.8mm,S2：先释放分支(难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交替和第一次对吻扩张,S3：释放分支支架后，最终对吻改良的裙裤支架术式,九、DK Crush技术,要求：每次对吻扩张前，先高压球囊交替扩张,十、IVUS的作用,IVUS:from D1 to LAD,IVUS:from LAD,Role of IVUS,Important to p
8、lan the strategy and techniqueImportant to determine the need for debulking Important to assess stent position,apposition and expansion,Should be used in all patients with LM interventions.,十一、FFR的地位,FFR与狭窄程度的关系,术前造影,术前LAD的FFR,术前LCX的FFR,术后即刻造影,术后即刻LAD的FFR,术后即刻LCX的FFR,复查造影,小结,1、分支是否需要保护2、分支是否需要支架3、双支
9、架术4、单支架术，再决定分支是否需要支架5、是否需要对吻扩张,1、分支是否需要保护,（1）分支直径：2mm时，一般不需要保护，但是：*AMILAD近端闭塞、D1较长时，必须保护*LAD只有孤立的一个近端D1时，必须保护（2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狭窄加重、导丝难以进入时必须保护（3）左主干末端病变，一般需要保护分支（回旋支）（4）右优势时，累及AM或RV的分叉病变，必须保护AM和RV（5）保护的方法：在分支血管内预留一根导丝(Jailed wire)（6）分支导丝的作用：路标，引导第三根导丝进入分支 Anchoring助于支架通过扭曲的主干病变 必要时球囊 anchoring,2、分
10、支是否需要支架,（1）分支出现：TIMI 0-2(BBC ONE)50%狭窄、夹层(CACTUS)（DKCRUSH-II）(2)分支存在弥漫病变（3）分支符合前述“保护条件”,3、双支架术,（1）共识：首选Provisional术（2）问题：3%从Provisional术转入双支架组（BBC ONE）12%需要在分支置入支架(Ferenc et al.)15%需要在分支置入支架（Pan et al.)31%需要在分支置入支架(CACTUS)29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II)(3)从Provisional术中在分支再支架时，术式的选择 Inner Crush Modified
11、T T with TAP 反向Culotte,4、是否需要对吻扩张,（1）NORDIC-III：单支架术-不对吻更好（2）对吻的问题：分支没有支架时，分支球囊小、压力低（3）对吻的质量：没有定义 KUS 分支球囊的选择,KUS:20%residual stenosis and/or the presence of wrist during FKBI,五、推荐的步骤,1、仔细阅读多体位照相2、选择自己有信心的术式3、依据研究结果，确定术式的科学性4、至少要保证分支是通畅的5、双支架术需要综合的技术基础,剪切力和预后,Step 4:Define subsegments and calculation by STAR-CD SM+,Inner wall,Outer wall,Outer wall,Case 2:classical crush,Pre-Post-8-m F/U,Thanks for your attention!,
