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1、广医三院,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：,分娩三要素的评估和风险预警,广州医科大学附属第三医院 广州重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,内 容,一、分娩三要素的评估和风险预警：1.骨产道评估-骨盆大小测量2.胎儿评估：胎儿体重、胎产式、胎方位。3.产力评估二、头盆评估和风险预警,2002年发现的400多年前的朝鲜时代“坡平尹氏木乃伊”。研究人员利用三维医疗影像技术对这个“母子木乃伊”进行复原后发现，“母亲木乃伊”在胎儿头部几乎已经从子宫出来的生育最后一瞬间因子宫破裂死亡。,一、影响分娩的四因素,四要素：产力、产道、胎儿及精神心理因素4P:the pass
2、ages;the passenger;the powersPsychical:preparation,position,partner,骨盆入口平面pelvic inlet plane,1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm 3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。,1、骨产道评估（1）,风险预警：入口前后径11cm，扁平骨盆入口前后径+入口横径23cm,中骨盆平面mid plane of pelvis,前后径：
3、耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。,风险预警：坐骨棘间径10cm，漏斗骨盆,骨盆出口平面 pelvic outlet plane,出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm 出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm,风险预警：若出口横径稍
4、短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头不可通过后三角区经阴道娩出。,骨产道平面,骨盆轴 骨盆倾斜度,预警：骨盆倾斜度大，肩难产发生率高,骨盆类型,1、骨产道评估方法,外测量内测量仪器测量：X光、CT、超声,分数,2.软产道评估-Bishop宫颈成熟度评分法,2.软产道评估,1.初产妇评分6分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高；评分6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。2.经产妇评分4分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高.3.胎膜早破者评分4分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高.,风险预警,two parietal、two frontal、two tempo
5、ral and one occipital bone,2、胎儿的评估fetus,后囟,前囟,胎儿大小胎头径线（与体重相关）双顶径(BPD):9.3/9.8cm 枕下前囟径：9.5/10.01cm枕额径：11.3/11.9cm枕颏径：12.5/13.17cm胎位 胎头塑型 胎儿畸形,双顶径,胎头各径线,胎头径线:1.枕下前囟径:前囟中央至枕骨隆突下方9.5cm 2.枕颏径:颏骨下方中央至后囟顶部12.5cm3.枕额径:鼻根上方至枕骨隆突11.3cm,5.双顶径BPD:双侧顶骨隆突间距离 9.3cm,风险预警：1.胎儿体重大于4000g，骨盆正常或偏小，难产机会增加。2.胎头俯曲不良，胎头径线增大
6、，难产机会增加,胎重FBW估计公式：,1.根据宫高估计：FBW=155（宫高-N）腹围 95cm时，FBW=170（宫高-N）腹围 95cm时，FBW=宫高腹围+500 头浮或臀位：FBW=宫高腹围 胎头已衔接：FBW=宫高腹围+200 已破膜，头定：FBW=宫高腹围+300 N为常数，头盆关系为浮、稍、定时，N分别为13、12、112.根据B超估计胎儿体重：,胎儿畸形 ABNORMALITY,无脑儿hydrocephalus,nuchal cystic hygromas,血管瘤,1.胎儿体重越大，胎头各径线及双肩径线越大，难产率增加。2.过期妊娠，胎头塑型可能性小，难产机会大。3.胎膜早破者
7、评分4分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高.,风险预警,胎儿与母体关系与分娩风险,胎姿势胎产式胎先露胎方位,胎产式,头先露,臀先露,胎位、胎方位和胎先露,必须确定的时间：妊娠28周以后方法：四步手法超声：产前、产时可根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。肛查和阴检,（3）,（1）,（4）,（2）,四步手法,胎方位,胎儿俯曲角度与头盆关系,四步手法：枕后位和枕横位,在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体，枕横位、枕后位，母体腹部2/3 和1/2 被胎儿肢体占据。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮，
8、枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到。,枕横位和枕后位阴检,当宫口部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上。后囟在骨盆左侧方。则为枕左横位，反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。阴道检查是确诊枕后位的必要手段，准确率可达80%90%。若耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。,风险预警,足月横产式不能阴道分娩。纵产式臀位为高危产，
9、其中混合臀和足先露主张剖宫产。产前纠正胎位。头位分娩中最利于分娩的胎位依次：枕前位-枕横位-枕后位。难以经阴道分娩的头位：高直后位、前不均倾、颏后位,3、产力的评估-宫缩力,1)宫缩疼痛感觉：每次子宫收缩的疼痛感觉比临床上所触知的子宫收缩时间要短，疼痛只有30秒，而临床上触摸子宫收缩约为70秒。2)触摸宫缩：子宫收缩开始的(020mmHg)是不痛的，也不能在腹部摸到，所触摸到子宫收缩仅70秒，短于真正的200秒(测量羊水压力所记录的子宫收缩是200秒)，而感觉痛时羊水压力2050mmHg时只有30秒。当子宫收缩的强度未达5.33kPa(40mmHg)，宫壁很容易被手指压下去，如超过5.33kP
10、a(40mmHg)时，宫壁变的很硬，手指就压不下去了。,宫缩力的度量,内测量法：目前国内无外测法：胎心监护，也能反映出宫缩变化的情况，如宫缩周期，持续时间及压力变化的趋势等。因影响腹壁压力的各因素，如产妇呼吸及胎动等均被记录下来，故使曲线波动较大。,(2)宫缩强弱的诊断标准,1)宫缩乏力：宫缩持续时间短，间歇时间长且不规则，宫缩2次/10min，子宫收缩力弱，宫腔内压2kPa，宫缩高峰时宫体隆起不明显，以手指按压宫底部肌壁仍可出现凹陷。2)宫缩过频：子宫收缩过频(5次/10min)。,表13-1 分娩各期宫缩强弱的诊断标准(日本产妇人科学会的诊断标准),(注1：外测法从1/5振幅处计算时间；注2：内测法从10mmHg处计算时间),风险预警,宫缩过频：子宫收缩过频(5次/10min)。胎儿宫内窘迫发生几率增加。宫缩乏力：产程延长，头盆不称可能性大，难产和产后出血发生几率增加。,二、头盆评估及风险预警,1.头位分娩评分法,评分：1、临产前或临产时评分，只胎重及骨盆两项作头盆评分，6分可阴道试产。2、宫口开3cm，进行第二次评分，为以上四项评分：10分，试产;=10分，严密观察下短期试产。10分，剖宫产,头位分娩头盆评估,臀位分娩头盆评估,VBAC的评估-Weitein评分法,谢谢,
