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1、创伤急救模式的建立,济宁医学院附属医院 蔡国强,一、创伤急救的重要理念,1、黄金一小时（gold hour）:2、高级创伤生命支持计划（the advanced trauma life support,ATLS）：3、损伤控制外科（damage control surgery DCS）：,1、黄金一小时（gold hour）:第一世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治死亡率是10%，但是，随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。所以美国马里兰大学的创伤中心创始人考莱引用，并提出了著名的”黄金一小时（gold hour）”。高级创伤生命支持计划（the
2、advanced trauma life support,ATLS）：有美国外科医师协会制定，培养的目标：使基层医院医生都能有效地评估和管理多发伤换着患者。、损伤控制外科（damage control surgery DCS）：损伤控制的概念是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。认为床上早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不能挽救的危重患者，并提出损伤控制外科的概念。,一、创伤急救重要理念：,DCS的3个阶段原则：1、初始简单手术2、复苏3、确定性手术可有效地降低严重创伤病人的死亡率！,严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功能耗竭严重。这需要施行一个小时的、有限度、
3、简化有效的可行的DCS，以改善其基础生理潜能，未确定性手术创造条件。可有效地降低严重创伤病人的死亡率！,二、创伤急救网络的发展,社会急救医疗服务体系（emergency medical service system,EMSS），经过了40年发展，欧洲国家的EMSS已经十分完备，国家或地方政府成立了专门的管理机构，建立了相关的法律法规。,二、创伤急救网络的发展,院前创伤救治的任务是：救命、保肢、预防感染和安全后送。配备一支现场救护组（Go-term）：交通事故急救、急救车驾驶和现场手术等多方面培训的主治医师（麻醉师、外科医师、危重病医师）担当。,院前创伤救治的任务是：救命、保肢、预防感染和安全后
4、送。如马里兰休克创伤中心专门配备一支现场救护组（Go-term）。由一名接受过现场创伤急救EMS计划、现场安全、直升机安全、灾害源识别、应急事件管理、交通事故急救、急救车驾驶和现场手术等多方面培训的主治医师（麻醉师、外科医师、危重病医师）担当。要求与现场救护人员紧密协作，一旦现场稳定病人后，由他决定将患者送至最近、最合适的创伤中心救治。在现场对患者的转运是根据优先级别进行的，已经危及生命的；可能危及生命的；再次需要医学观察的的伤者。,二、创伤急救网络的发展,我国各城市大多均已建立了EMSS但是水平不一，现实效率相差较大，从呼叫至救护车到现场的时间：美国西雅图为5分钟以内；北京急救中心平均16分
5、钟，上海急救中心在15分钟以内。其它城市有的可达1小时以上。,三、院内创伤救治的发展趋势,1.欧美国家在创伤救治方面：越来越强调院内专业化就职的重要性。根据救治水平不同专门设立了中心分级救治，由高到低分别为首要成人救治中心（PRAC），级、级、级救治中心，如马里兰休克创伤中心属于PRAC，而与其毗邻的约翰.霍普金斯则属于级医院。,三、院内创伤救治的发展趋势,1.欧美国家在创伤救治方面：全球最先进的休克创伤中心马里兰大学休克创伤中心是全美最大的创伤中心，它不仅是全州EMSS系统的重要资源，也是全州的多发伤、急性复合骨盆伤、颈髓伤和颅脑损伤的制定救治中心。该中心配备了先进的抢救设备。医护人员固定配
6、备，各组医师分工明确，互相配合，根据伤者病情实行相应的治疗。,三、院内创伤救治的发展趋势,1。欧美国家在创伤救治方面：专业分为：（1）骨创组：收治病种如下：严重上下肢骨折，、脊柱骨折、骨盆和髋臼骨折、较严重的肢端损伤、手外伤等。（2）麻醉组：包括10多名主治以上的麻醉师以及20位职业麻醉护士。（3）创伤ICU：ICU医师、护士经过专门ICU培训。（4）创伤组：每天接受单发和多发伤的会诊和转院治疗。（5）神经外科创伤组：,（2）麻醉组：包括10多名主治以上的麻醉师以及20位职业麻醉护士。每位患者一入院即有一位麻醉师负责评估和管理气道以及实行疼痛控制，每天由一名麻醉主治医师负责急诊气道管理、苏醒后
7、镇静以及术后复苏室、手术室中的微手术期管理。（3）创伤ICU：ICU医师、护士经过专门ICU培训。由于危重本身的复杂性，所以常需要其他专科专家的会诊，如感染性疾病专家、肺科专家、心理专家和高压氧专家。（4）创伤组：每天接受单发和多发伤的会诊和转院治疗。该组主要由进修医师、住院医师、实习医师和护士组成。负责全中心所有病人的整体管理，包括评估、稳定和快速诊断，同时还实行急诊和预约手术以及负责术后复苏室，主治以上的外科医生还要出休克中心门诊，负责出院病人的随访服务。（5）神经外科创伤组：作为全州指定的头颈脊髓医治中心以及术后康复治疗中。,三、院内创伤救治的发展趋势,2、国内的创伤专业化趋向：建立科学
8、的创伤急救模式是目前创伤急救发展亟待解决的问题。即把以“急诊内科”为主的功能改变为“急诊内外科”共同发展的功能。变“绿色通道”为确定性创伤治疗中心，这就要求在急诊科配备具有一定专科经验的外科医生，能够满足这种多发伤的抢救。,国内的创伤专业化趋向：现存的创伤急救模式使得创伤院内复苏与确定性治疗的间隔时间过长，导致创伤患者在急诊室拥挤和延搁。进一步影响危重创伤的救治。所以建立科学的创伤急救模式是目前创伤急救发展亟待解决的问题。目前我国专业创伤救治中心尚未普及，有必要对现有的综合性医院的急诊科功能进行改造，即把以“急诊内科”为主的功能改变为“急诊内外科”共同发展的功能。变“绿色通道”为确定性创伤治疗
9、中心，变迅速疏散为现场抢救。这就要求在急诊科配备具有一定专科经验的外科医生，能够满足这种多发伤的抢救，避免因会诊、重复检查耽误宝贵的抢救时间。,三、院内创伤救治的发展趋势,2.国内的创伤专业化趋向：要达到这些要求：（1）医院领导突破传统观念的束缚，给予人力和物力的大力支持；（2）加强自身队伍建设，培养一支高素质、全方位的创伤救治的队伍。（3）硬件设施齐全，包括复苏抢救室、急诊手术室、监护室等，并能24小时处于备战状态。,四、创伤急救模式的讨论,1.创伤急救模式的不确定性：创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模式，这主要与医院自身的特点和行政领导部门对创伤急救的重视程度有关。目前，绝大多数医
10、院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救治，对于多发伤和出现并发症如ARDS、MODS等的创伤患者则进行多科会诊救治。这种创伤急救模式实际上是对创伤急救的不重视，每一个专科有它自己独特的疾病，这是专科研究和临床治疗的重点。,四、创伤急救模式的讨论,1.创伤急救模式的不确定性：创伤是一个急症，随时都可能发生，而且常常涉及全身的多个部位，缺乏专门的人员去研究和救治，尤其是缺乏创伤救治的整体观念，多科会诊很难抓住创伤患者的主要矛盾，也很难尽心尽力地去观察和处理危重伤患者的变化，因此，将来院的创伤患者分至各专科，既耽误救治的时间，又影响创伤救治的结局。,四、创伤急救模式的讨论,1.创伤急救模式的不确定
11、性：另一种新型创伤急救模式是将院前急救、急诊科、创伤病房及ICU融为一体，形成专业化救治创伤患者的整体模式，注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。,另一种新型创伤急救模式是将院前急救、急诊科、创伤病房及ICU融为一体，形成专业化救治创伤患者的整体模式，医护人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤患者的监护和救治，进行创伤的科研，这种模式强调了创伤救治的每一个环节，注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。这种高效的创伤急救模式正在各大医院悄然兴起，但是要发展壮大，还需要改变创伤救治的观念和得到行政领导部门的大力支持。,四、创伤急救模式的
12、讨论,2.创伤急救技术的可训练性和可掌握性：创伤急救技术包括手术性急救技术和非手术性急救技术。非手术性急救技术主要用于创伤患者的复苏、创伤并发症的监测和救治以及为手术性急救做准备等。手术性急救对大多数创伤来讲是至关重要的，甚至说是关键性、救命性措施，其主要目的是手术止血、修复或切除损伤的脏器、清除血肿和减压、骨折的复位和内外固定等。,创伤急救技术的可训练性和可掌握性：创伤急救技术包括手术性急救技术和非手术性急救技术。非手术性急救技术主要用于创伤患者的复苏、创伤并发症的监测和救治以及为手术性急救做准备等，主要是危重伤患者的监测和救治技术如气管插管切开呼吸机辅助或控制呼吸技术、血流动力学监测技术、
13、血液净化技术、临时起搏技术、除颤术及复苏术等，这些技术经过严格的ICU训练，医师都能得到较好的掌握。手术性急救对大多数创伤来讲是至关重要的，甚至说是关键性、救命性措施，其主要目的是手术止血、修复或切除损伤的脏器、清除血肿和减压、骨折的复位和内外固定等。手术性急救技术能否被创伤急救医师掌握，掌握的程度如何？能同别的专科技术相比吗？这是一个长期争论的问题。部分人总认为从头做到脚的手术是不可能的、是高不可攀的。其实在创伤救治中手术仅仅是一种有效的救治技术，它不是哪个专科所特有，经过一定时期的手术技巧训练和应用解剖知识的学习，都能较好地掌握手术性急救技术。再者创伤急救是专门从事创伤急救的医师的专业，他
14、们不得不专门研究创伤的手术性和非手术性急救技术，一个人一生都从事这样的临床工作和科研，不可能掌握不了创伤的手术性急救技术，我院急救部的临床实践也充分证明了这一点。,四、创伤急救模式的讨论,3.影响创伤救治效果的因素 创伤救治的最终结果与多种因素有关：患者自身的状况如年龄、性别、受伤前是否存在各器官系统的慢性疾病、受伤前是否饮酒饱食等。伤情的严重程度和受伤的机制。这是决定死亡率的主要原因，伴有严重颅脑外伤者死亡率成倍增加。伤后是否得到及时有效的救治。,四、创伤急救模式的讨论,完善而有效的创伤救治体系和训练有素的专职的创伤救治医师可明显改善创伤救治的结局！,创伤救治系统是否完善和有效是降低创伤后死
15、亡率的重要措施之一，对这个系统的研究和评估较多，多主张院外主要实施基础生命支持以救治威胁生命的创伤并迅速将患者转送至医院。创伤患者进入医院后分至各专科救治或由外科住院医师直接参与创伤的救治，都不能明显降低创伤患者的死亡率。完善而有效的创伤救治体系和训练有素的专职的创伤救治医师可明显改善创伤救治的结局。,四、创伤急救模式的讨论,4.建立创伤急救病房、创伤ICU病房和培养专职创伤急救医师：没有完善而有效的创伤救治体系、外科医师参与创伤的救治，单纯的内科医师和急救员等都不能降低创伤患者的死亡率，因此，必须改变创伤救治的观念和体系，以降低创伤患者的死亡率。将院前急救、急诊科、创伤病房和ICU病房融为一体，培养专职的创伤急救医师，利用手术性和非手术性急救技术整体地、有效地救治创伤患者，显著地降低了创伤患者的救治时间和死亡率，值得推荐。,
