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1、护理查房,2016年9月 王 娇,病史汇报,相关知识链接,护理诊断,护理讨论,主要内容,病史汇报,一般资料：患者19床，赵玉琴，女，74岁，2016-09-1709:33 入院。主诉：突发头痛1周，右侧眼睑下垂5天。现病史：2016-09-18局麻下行DSA示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，脑动脉硬化。2016-09-1910:30转入我科。16-09-20，14:07患者诉头痛后呼之不应，立即通知医生，遵医嘱护送患者急查头颅CT，在急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术+右侧脑内血肿清除术+颅骨切除减压术，术后入ICU。,病史汇报,现病史：16-09-23，15:50患者由ICU转入病房，头部置有
2、硬膜外及硬膜下引流管各一根，于17:00拔除，头部伤口敷料清洁干燥。留置右颈内深静脉一根，妥善固定，输液通畅，留置尿管一根，妥善固定，引流出淡黄色尿液。Braden风险评分14分，坠床风险评分10分，自理能力评分10分，Autar评分评分16分，置床档保护，持续行吸氧、心电监护，严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化，指导准确记录24h出入量专人守护。,病史汇报,既往史：有冠心病，心律不齐病史，否认高血压、糖尿病病史，否认心脏病，肝病结核史，否认药物食物过敏史和手术外伤史。,病史汇报,体格检查：T36.5 P71次/分 R16次/分Bp116/62mmHg 神志清楚，推入病房，神志清楚，双侧瞳孔左
3、侧直径2mm,对光反射减弱，右侧直径6mm，对光反射消失。右眼球外下斜视，余各方向运动不能，右眼睑下垂，无眼震，双侧额纹鼻唇沟等称，伸舌居中，无舌肌纤颤，发音正常，悬雍垂居中，双侧软腭上抬正常，咽反射正常，四肢肌力肌张力正常，双侧深浅感觉及共济运动检查无异常，双侧腱反射等称，病理反射阴性，颈强可疑，双侧克氏征可疑阳性。,病史汇报,辅助检查：外院颅脑MRA提示：右侧后交通动脉瘤可能性大。2016-09-18局麻下行全脑血管造影结果示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，脑动脉硬化。血生化：9-19 Na+130.7 9-23 Na+136.6 9-25 Na+134.1,病史汇报,目前治疗情况：1治疗上
4、继续行预防感染、脱水、营养神经、扩管、护胃、补钠等对症支持治疗，密切观察患者病情变化。2、口服药：开浦兰0.5g，Bid。,相关知识链接,颅内动脉瘤：是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，80%发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉。,相关知识链接,发病机制1.先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素 与动脉硬
5、化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。,相关知识链接,剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常，脑膜刺激征多见。可可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,临床表现,出血症状,非出血症状,由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。,相关知识链接,相关知识链接,辅助检查影像学CT、MRI、血管造影,治疗,手术治疗,血管内栓塞术,非手术治疗,相关知识链接,相关知识链接,动脉瘤夹闭术后的护理（1）严密观察生命体征，意识的变化，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理（
6、2）麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，清醒后，血压平稳者，抬高床头1530，以利颅内静脉回流。（3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍方 可进食少量流质饮食，以后逐渐改为软食。（4）有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深时，及时报告医生。,相关知识链接,动脉瘤夹闭术后的护理（5）保持BP平稳:术后BP应控制在病人基础BP水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手术部位血管破裂出血;BP过低，可造成脑缺血、脑梗塞。（6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通畅，便秘时不要高压灌肠
7、，应保持安静，避免情绪激动等。（7）遵医嘱静脉滴注 20甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增 加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml 甘露醇在 2030 分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量。,相关知识链接,颅内动脉瘤栓塞术后的护理病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、语言及四肢活动情况，并做好记录维持血压在120130mmHg/8090mmHg，以增加脑灌注，防止脑组织缺血、缺氧。观察头痛情况，有无颅内压增高。如有意识加重，恶心、呕吐、瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，及时通知医生处理。观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白，皮肤的温度是否
8、正常。如出现肢端苍白，小腿剧烈疼痛、麻木，皮肤温度下降，可能股动脉血栓形成，及时通知医生处理。严密观察股动脉伤口敷料情况，保留动脉鞘的防止意外拔鞘，拔鞘后按压局部伤口 30 m，盐袋加压 6 h，穿刺肢体制动 6 h，观测足背动脉搏动，皮肤温度及末梢血运情况。,相关知识链接,颅内动脉瘤栓塞术后的护理由于手术本身或栓塞物质的刺激，病人可能出现 较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安 静，可遵 医嘱给予镇静剂和镇吐剂,并指导漱口。正确使用甘露醇，尼莫地平。鼓励患者多饮水、进食，以补充术前禁食、水引起的血容量不足。另外，多饮水，还可增加造影剂从肾脏的排泄，从而保护肾功能。要为患者创造一个安静的环境，减少
9、探视人员，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，以免增加颅内压，准确记录24h出入量。,护理诊断,焦虑、恐惧,1,头痛,2,有再出血的可能,3,知识缺乏,4,潜在并发症：脑血管痉挛、脑水肿,5,潜在并发症：电解质紊乱、癫痫、感染、营养失调。,6,大家来回忆：那些年我们值班时破过的动脉瘤！,讨论内容,1、哪些因素会引起颅内动脉瘤破裂出血？护理交接班时应注意哪些问题？2、为什么有的患者可以做介入栓塞手术，而有的患者却只能做夹毕术？没有突然发生的病情变化 只有病情变化被突然发现！,那么哪些因素导致动脉瘤破裂呢?引起动脉瘤破裂的因素比较多。首先，是个人本身动脉瘤的情况，会影响其危险性，比如动脉瘤较大等。其次高危人群需要比较注意，比如说高血压很可能引起脑动脉瘤出血，所以高危人群更应该注意控制血压。在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。,危险因素及评估,1.病人活动（激烈）；2.高血压；3.情绪波动；4.排便用力；5.癫痫发作；6.咳嗽激烈,1.评估病人活动范围及活动量；2.评估头痛、恶心、呕吐的程度；3.评估病人情绪状态；4.评估有无便秘；5.评估癫痫发作频率程度；6.评估咳嗽程度。,二者比较,谢谢观看！,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,
