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1、多重耐药菌的治疗及预防,王光策河南中医药大学第一附属医院泌尿外科肾移植科,多重耐药菌医院感染的预防与控制措施,2010年10月，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。,什么是多重耐药菌？,一般来说，多重耐药菌就是指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药,泛耐药菌（PDR)：又称“超级细菌”，指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药的细菌，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在
2、内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,广泛耐药菌（XDR)：广泛耐药菌，指对常用抗菌药物几乎 部耐药的细菌，革氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,什么是细菌的多重耐药性？,细菌对抗菌药物的耐药机制1,细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有一种耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得则较长期存留。转座子和整合子以及更小的DNA片段，由于分子量小和活动自如，故在耐药
3、基因转移和MDR形成中起主导作用。,细菌对抗菌药物的耐药机制2,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生、畜牧业过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。,耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）
4、,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等,细菌耐药性的五大危害,抗菌药作用机制,如何科学合理使用抗生素？,如何科学合理使用抗生素？,产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC)的治疗对策,碳青霉烯酶,碳青霉烯酶是指对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗生素有水解能力的一类-内酰胺酶，目前已发现的种类已多达几十种，属于Ambler分子分类中的A、B、D类酶。,碳青霉烯酶,返回目录,型碳青霉烯酶,1996年Yigit在美国北卡罗莱纳州一株对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌中发现，由质粒介导的碳青霉烯酶KPC-1。KPC-1耐药表型表现出高度亚胺培南和美罗培南耐药
5、性(MIC都为16g/ml)。KPC-1由大约50kb的非接合性质粒所携带,其活性可被克拉维酸所抑制。,KPC-1,1998-1999年KPC-2在马里兰的肺炎克雷伯菌中被发现。KPC-2活性可被酶抑制剂克拉维酸和他唑巴坦抑 制,但不被EDTA和NaCl抑制。KPC-2与KPC-1的同源性为99%。KPC-2的等电点是6.7。,KPC-2,改良的Hodge试验,KPC酶的检测,分子生物学检测,KPC酶的检测,产 KPC 菌株感染的治疗方案,目前 KPC 感染的抗菌剂被分类到下列组群：多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、-内酰胺加-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、磺胺类、单环-内酰胺类、磷霉素和四环素
6、类。,碳青霉烯类,替加环素,体外研究证实细菌对替加环素100%敏感，但由于其血清浓度较低，临床疗效较差，故不推荐用于血液感染；由于药物在尿道中所能达到的有效浓度较低，也不适合治疗尿路感染，但是也有文献报道用替加环素单一疗法治疗尿路感染的 KPC 患者获得了成功。替加环素对假单胞菌属的活性有限，因为替加环素是抑菌剂，复合疗法可能被要求来达到杀菌的活性，但是接受替加环素单一疗法的与接受复合治疗的病例从失败率看没有明显不同（29和37，P04）。,氨基糖苷类,氨基糖苷类单一疗法相对于复合疗法的治疗失败率没有明显不同。复合治疗：最常见的治疗是阿米卡星加多黏菌素 E，然后是氨基糖苷加碳青霉烯，氨基糖苷加氟喹诺酮，氨基糖苷加替加环素，庆大霉素加氨曲南，阿米卡星加四环素。最常使用的氨基糖苷复合疗法是阿米卡星加多黏菌素，但是这种复合疗法带来的潜在上升中毒性肾损害是值得注意的。氨基糖苷类抗生素由于其穿透力差，也不适合用于治疗脓肿和腹腔内感染。,其它,阿维巴坦及复方制剂：头孢他啶阿维巴坦,新型的酶抑制剂,阿维巴坦降低MIC,KPC的预防,
