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1、宫颈妊娠业务学习,宫颈妊娠(cervical pregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内，是一种罕见的异位妊娠，其发病率占异位妊娠的 0.1。由于子宫颈离峡部较近，血供丰富，收缩力很差，不能迅速排出妊娠产物，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇。随着血人绒毛膜促性腺激素 亚单位（-）检测的更加敏感和超声诊断技术水平的提高，使早期诊断宫颈妊娠成为可能。,一、疾病概述,二、疾病病因,病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1、受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入 宫颈管，在此种植生长发育。2、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内
2、膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。3、子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。,三、疾病病理 正常情况下，妇女怀孕后胚胎种植在子宫腔内称为宫内孕，若种植在子宫腔外某处，医学上即称为异位妊娠。异位妊娠(宫外孕)部位最多见于输卵管，少数也可见于卵巢、宫颈等处。宫颈妊娠中存活的孕卵脱落在宫颈内，偶尔还在宫颈壁上继续生长，则形成宫颈妊娠。宫颈妊娠病理检查标准：（1）胎盘全部或部分在子宫动脉或膀胱腹膜以下，即子宫颈内口以下；（2）绒毛膜滋养细胞与合体细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处必须有宫颈腺体存在；（3）胎盘组织必须紧密附着宫颈上；（4）子宫体腔内无胚胎
3、组织但可有蜕膜反应。,四、临床表现,1、体征：主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。2、症状：停经及早孕反应，无痛性阴道流血，初为血性分泌物或少量出血，继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周常发生大量出血。,五、疾病诊断,（1）停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛；（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体 的大小；（3）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内；（4）宫颈内口紧
4、闭，宫颈外口部分扩张。,最后确诊必需根据病理检查,六、实验室检查,1.外周血呈正细胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。2.妊娠试验阳性。3.血-hCG的检测：血-hCG的检测技术使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。宫颈妊娠血-hCG水平高低不一，1000100000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。4.B超检查：腹部或阴道B超下的表现：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织
5、学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠。,七、鉴别诊断,1、鉴别宫颈妊娠与宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。诊断依据：彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。,鉴别诊断,2、宫颈妊娠与流产。一般流产时宫体往往增大，而宫颈并不增大；宫颈妊娠时宫体增大不明显，而宫颈却不成比例的增大，常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张；宫颈妊娠时，宫颈外口稍扩张，内口紧闭。一般宫内妊娠流产时，胎盘组织附着在子宫壁，位于内
6、口之上；宫颈妊娠时，胎盘则附着在内口水平以下。3、宫颈妊娠与宫颈肌瘤，子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。,八、宫颈妊娠并发症1、严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克，甚至可危及生命。2、引发宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈囊肿等并发症。,九、治疗方案,1、紧急根治性手术：全子宫切除术以免失血性休克。2、保守性治疗（1）保守性外科治疗：扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。（2）血管造影及动脉栓塞：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及
7、生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛，但均可自行缓解；罕见坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死。,（3）药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功。优越性：（1）无手术创伤（2）治疗途径简便易行（3）保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。局限性：仅对妊娠囊较小、无出血及-hCG值较低者适用。MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期较长，用药后需较长一段
8、时间的随诊观察。,十、疾病预防措施1、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施。2、盆腔软组织感染，应及早治疗。3、积极治疗子宫内膜异位症。4、在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时要及时排除异位妊娠和复合妊娠。5、凡是做过多次刮宫术者，再次妊娠时应及早行B超检查，排除宫外孕。6、妊娠后发生阴道出血，应及时至医院检查。,十一、护理措施,急性内出血的护理1.严密观察生命体征2.开放静脉通道，保持静脉通畅3.做好交叉配血4.给予氧气吸入5.严密观察患者尿量变化6.遵医嘱及时给药7.做好手术准备,护理措施,保守治疗的护理措施1.嘱患者绝对卧床休息2.密切观察患者病情变化及阴道出血情况3.保持大便通畅，指导患者床上解便4.如有阴道排出物，保留并及时通知医生送检5.加强口腔护理：MTX常引起不同程度的皮肤 口腔粘膜溃疡，应嘱患者予淡盐水漱口，用 软毛牙刷每日早晚及饭后刷牙，保持口腔清 洁，并鼓励患者多饮水，以便减轻咽部溃疡 引起的充血、水肿。,
