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1、常见肿瘤的防治,医学院王 中 原,常见疾病的防治,肿瘤是机体遗传和环境致癌因素以协同或序贯的方式，引起遗传物质DNA损伤、突变，同时伴随有多个癌基因激活和肿瘤抑制基因失活，使正常细胞不断增生、转化而形成的新生物。常表现为局部肿块。肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持续性生长。肿瘤的发生是一个长期的、多阶段、多基因改变累计的过程，具有多基因控制和多因素调节的复杂性。,肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。,良性肿瘤局限在包膜中生长与正常组织有清楚的分界线；恶性肿瘤呈侵袭性生长与正常组织无分界线。,肿瘤与一般的遗传病不同：它并不在一个家族中代代相传 肿瘤 遗传病 _遗传学改变 体细胞
2、体细胞及生殖细胞家族遗传性 无 有遗传学素质 有*环境影响 对肿瘤发生具有关键性作用 不由环境决定 _*存在先天性肿瘤相关的遗传学改变，为肿瘤的发生奠定了一定的基础，使后代具有易于发生肿瘤的倾向，有些肿瘤具有家族聚集现象。,目前，癌症已成为威胁人类健康的第一位疾病。每年全球新发癌症的病人达一千多万，每年死于癌症的病人超过700万。中国每年新发癌症病例约312万,因癌症死亡超过200万。,胃、食管、肝肿瘤在我国的高发区,肿瘤的发病原因,致癌过程是机体内在因素及外界因素联合作用，体细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果。,致癌物（Carcinogen）：环境中能导致肿瘤的任何物质。,外界因素,1、
3、化学因素 有些化学致癌物可直接致癌；有些则在体内发生转变后才具有致癌作用。它们都可引起DNA序列的局部改变，如点突变。（1）烷化剂：氮芥、环氧化物（2）多环芳香烃类化合物：苯并芘（3）氨基偶氮类：苏丹红（4）亚硝胺类：亚硝酸盐（5）真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素（6）其他：金属（镍、铬、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯等均可致癌。,2、物理因素 通常引起染色体的断裂或部分染色体的易位及基因突变。（1）电离辐射（2）紫外线（3）其他：烧伤、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉等。这些可能与局部物理刺激有关。,3、生物因素一些肿瘤与病毒、细菌及寄生物的感染相关。已知的致癌病毒有：DNA病毒
4、：HBV（肝癌）HPV（宫颈癌、阴茎癌、食管癌）EBV（鼻烟癌亚洲、Burkitts 淋巴瘤非洲）HIV（Kaposis sarcoma）RNA（逆转录）病毒：HCV（肝癌），HIV+EBV(卡玻氏肉瘤)此外细菌、寄生虫与肿瘤有关幽门螺杆菌与人胃MALT淋巴瘤和胃腺癌的发生有关 如埃及血吸虫可致膀胱癌、华枝睾吸虫与肝癌有关，日本血吸虫病对大肠癌有促癌作用。,内在因素,1、遗传因素 染色体杂合性丢失(LOH)，某抑癌基因缺失或失活。2、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的为雌激素和催乳素与乳腺癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。3、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如获得性自身免
5、疫性疾病（AIDS，艾滋病）易患恶性肿瘤。丙种球蛋白缺乏症病人易患白血病和淋巴造血系统肿瘤，肾移植长期使用免疫抑制剂的病人，肿瘤发生率较高。,癌基因和原癌基因,抑癌基因,抑癌基因（Tumor Suppressor Gene）是一类编码产物起抑制细胞增殖和移植肿瘤发生的基因。,促进正常细胞向肿瘤细胞转化的因素,一般情况下，单一突变不能导致肿瘤。通常是一系列的遗传突变最终会导致一个恶性肿瘤细胞的产生。,细胞的恶性变是多步骤的渐进过程,正常上皮（抑癌基因 APC丢失）上皮过度增生形成小的息肉（原癌基因 k-ras活化）小的良性腺瘤（抑癌基因 DCC丢失）大的腺瘤（抑癌基因 p53丢失）癌瘤（新的突变
6、或丢失）转移性癌,肿瘤的发展：肿瘤起始到蛋白酶的产生。,肿瘤的发展：转移（metastasis）。肿瘤细胞释放血管内皮生长因子（VEGF），促进血管生长（血管新生，angiogenesis）。,癌症的早期“危险信号”,癌症的早期“危险信号”,常见恶性肿瘤的癌前病变,早期肺癌的临床表现,食管癌发病的三大早期信号,目前，我国食管癌的发病率居世界第一位，发病人数占60%，男性发病率是女性的2倍。食管癌的发病与大量长期抽烟，进食过快，喜欢吃热烫、粗糙的食物有关。40岁以上、来自食管癌高发区的人以及有食管癌家族史者，均属于高危群体。,胃癌临床表现,2、上腹饱胀不适、嗳气、反酸和消化不良症状，部分患者可出
7、现恶心、呕吐。3、呕血、黑便或大便隐血阳性 4、消瘦、乏力等全身症状,肝癌临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统表现。,大肠癌的早期发现,乳腺癌的年龄分布,乳腺癌的早期发现自检,乳腺癌在很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，很难发现，除非应用特殊的检查方法。为了早期发现乳腺癌，最好的办法是妇女学会自己定期检查乳房。自我检查时，如发现乳头溢液或乳房湿疹样改变或出现很小的结节，不要轻易放过，这些异常是绝大多数乳腺癌的首先症状。乳头溢液或湿疹样改变，由于内衣被水渍所污染，容易发现；而小结节肿块不痛不痒，不加注意就容易被忽视。一旦遇到这些情况，应该立刻到医院做进一步检查。,乳腺癌
8、的常见症状,症状一：肿块症状二：疼痛症状三：乳头溢液症状四：乳房皮肤改变症状五：乳头改变症状六：乳房外形变化,宫颈癌的早期症状,肿瘤的诊断和治疗,常见肿瘤影像学检查,内窥镜检查,病理检查,肿瘤治疗的主要手段,肿瘤治疗的主要手段,肿瘤治疗的主要手段,肿瘤治疗的主要手段,肿瘤治疗的主要手段,肿瘤是全身性疾病,虽然肿瘤是一种细胞病，本质是细胞的遗传物质在结构、功能以及表达上发生改变，从而发生形态和行为的异常，但肿瘤绝非仅仅是细胞病，也是全身性疾病。,一方面肿瘤的发生、发展并非孤立进行，而是受其细胞微环境以及全身状态的影响。例如，*很多外环境中的致癌物需在体内，特别是在肝脏经过生物转化才有致癌作用；*
9、人体具有天然的抗肿瘤能力，如DNA损伤修复能力，控制损伤细胞停滞增殖的能力，诱导损伤细胞胞死亡的能力，以及杀伤肿瘤细胞的免疫力都与全身状态及其所营造的微环境密切相关。另一方面肿瘤的存在对整个机体会产生多方面的影响，例如，*肿瘤的发生从早期阶段就对宿主的免疫系统产生损害，至肿瘤转移阶段则导致完全免疫抑制。*肿瘤在体内的存在和发展最终导致机体的恶病质。因此，在认识肿瘤的细胞病特性和对肿瘤采取预防和治疗时也要充分认识肿瘤是全身性疾病的特性，增强全身的抗肿瘤能力，特别是抗肿瘤免疫能力，对于肿瘤患者至关重要。,如何保护和增强抗肿瘤免疫功能？,*良好的心态：乐观、豁达、自信。*健康的生活方式：生活规律、不
10、过劳、不熬夜、充足的睡眠*合理的饮食习惯：杂食，营养搭配合理（蛋白质、碳水化合物、维生素、纤维素、矿物质齐全，数量适当）。*忌烟酒和含致癌物的食品。*适当的运动（运动量因人而异）。*免疫调节剂（药物和保健品）的辅助：长时间给于大剂量干扰素在一些患者可以逆转淋巴细胞的免疫缺陷，但有很大的副作用。很多多糖类物质具有强弱不等的非特异性的免疫增强作用，并且没有副作用。,宫颈癌,宫颈癌是仅次于卵巢癌的女性生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例近60万，死亡约30 万。中国每年新增病例约13.5万，其中8万人因此死亡。几乎所有（99.7%）的宫颈癌都是HPV感染所引起，这是HPV 疫苗研发的根本依据。HPV感染
11、不仅仅导致宫颈癌，95%的肛门癌、70%的外阴癌、75%的阴道癌、60%的阴茎癌和75%的口咽癌与HPV感染密切相关。性生活是HPV感染主要途径，但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断HPV的传播。HPV感染非常普遍，只要开始性生活，一生中被HPV感染的概率非常高，性活跃期妇女HPV 感染率约占5080。HPV 感染通常没有任何症状，所以无法被自己察觉。并不是感染了HPV 就一定会发展成宫颈癌，HPV有100多种亚型，分为低危型和高危型，5090的HPV感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除，不会导致长期的危害，且并无治疗HPV的特效药物，所以一般HPV感染无需治疗。,宫颈癌,只有高危型HP
12、V的持续感染，才会进展为恶性病变。HPV持续感染的定义：间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV被认为是持续性感染。HPVl6和18是最主要的高危型HPV，70的宫颈癌都是由这两型HPV导致的，所以目前的HPV疫苗主要是针对这两型HPV，换句话说，目前的疫苗或许只能预防70%的宫颈癌。严格的说，现在还不能下HPV 疫苗可以预防宫颈癌的结论，因为持续HPV感染演变到宫颈癌的过程可长达1520年，所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据要到2020年才能获得。美国和欧洲，目前都是基于是否能够预防HPV持续感染作为评估标准的，因为理论上能够预防HPV持续感染，就应该可以预防宫颈癌。
13、15年的等待，可能意味着23代年轻女性丧失预防宫颈癌的机会，这也是促成欧美尽快批准HPV疫苗上市的主要原因。目前全球上市的两种HPV疫苗分别默克公司的Gardasil和葛兰素史克的Cervarix。这两种疫苗都是预防性的不具有治疗作用。,宫颈癌,对尚未感染HPV的女性而言，两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器疾病均显示出长期高度的有效性（95%），目前认为两种疫苗效果相当，Gardasil额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。适合接种HPV疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样，全球范围内是945 岁。FDA 批准的年龄是926 岁，有机构建议1112 岁是最佳接种年龄。年龄的
14、限制并不是绝对的，关键是看有没有性生活，HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳。免疫接种作为一项公共政策，官方机构一定会考虑其投入收益，这也是为何大部分国家以及WHO官方文件中并未推荐男性接种HPV疫苗的原因，因为：1.对于男性的获益主要是预防生殖器疣，而此类疾病并不致死；2.目前看看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。,宫颈癌,接种过HPV疫苗依然要定期做宫颈癌筛查，因为HPV疫苗并不能预防所有高危型HPV。宫颈癌的发生是一个漫长的过程，而现在的宫颈癌筛查技术（其中包括HPV检测）已经相当成熟，所以30岁以后定期宫颈癌筛查对于已经有性生活或HPV感染的女性更加重要。遗憾的是，我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的14%。HPV疫苗安全吗？从这8 年几千万的使用来看，它经受住了考验。至于更加远期的安全性，需要时间来回答了。由于没有足够的数据支持，目前并不推荐孕妇接种HPV疫苗。,宫颈癌,HPV疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是6年，而且保护效果并不随着时间的推移而减弱。6年的数据主要是因为该疫苗上市才8年，还需要更长的时间来观察，HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回答。HPV疫苗通常分3次给药注射，共需要6个月左右的时间完成，即开始的第1次、第2个月注射第2次，6个月后注射最后一次。至于是否接种需要每个家庭和个人自己判断。,
