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1、术中室颤的发生与处理病例报告2例,山东大学齐鲁医院 于金贵,病例1术前一般情况,诊断和病史：男性，41岁，诊断为肝硬化、门脉高压。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，饮酒十年（约500ml/d）。体格检查：BP:121/61mmHg,HR:80bpm,体重:81kg。全身皮肤及粘膜轻度黄染，肝脾肋下分别为2cm和6cm。心肺体检及胸透无异常发现。拟行手术：门脉断流及脾切除。,病例1术前肝功能检查,谷丙转氨酶（ALT）21(0-40)g-谷丙酰基转肽酶（GGT）39（3-50）碱性磷酸酶（AKP）97（15-112）总胆红素(TBIL)32(5.0-21.0)直接胆红素(DBIL)10.5(0-6)
2、间接胆红素(IBIL)21.5(2-15)总胆汁酸（TBA)34(0-15)谷草转氨酶（ASJ）28(0-40)谷氨酸脱氢酶（GLDH）3.2(0.0-7.4),总蛋白（TP）61.0（60-85）白蛋白（ALB）37.7（35-55）球蛋白（GLB）23.3(21-33)白/球蛋白比例（A/G）1.62（1.3-2.5）总胆固醇（Cho）5.88（2.8-6）甘油三酯(TG)0.91(0.3-1.7)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.78(0.8-2)低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.25(1-3.37),病例1术前肾功能等检查,葡萄糖(GLU)4.79(3.9-6.1)尿素氮）肌酐(C
3、r)76(44-133)胱抑素C(Cys-C)0.99(0.51-1.09)尿酸(UA)400(208-420)乳酸脱氢酶(LDH)232(120-230),病例1术前肾功能等检查,钾(K+)4.28(3.5-5.5)钠(Na+)139(135-155)氯(Cl-)112(96-113)CO2结合力 19.9(18-28)钙(Ca2+)2.13(2.0-2.6)磷(P3-)1.32(0.6-1.6)镁(Mg2+)0.89(0.65-1.10),病例1术前血生化检查,RBC 2.95 1012/L(4.09-5.74)HGB 110.0g/L(131-172)HCT 31.5%(38.0-50.
4、8)PLT 28.0 109/L(100-300)WBC 1.85 109/L(4-10)NEU 0.96 109/L(2-7)LYM 0.8 109/L(0.8-4),病例1术前血常规检查,病例1术前血常规检查,凝血酶原时间（PT）14.30s(8.8-13.8)凝血酶原标准化比率（PT-INR）1.24(0.8-1.2)活化部分凝血活酶时间(APTT)33.70s(26-42)APTT比率(APTT-R)1.16(0.8-1.2)纤维蛋白原（FIB）1.88g/L(2-4)凝血酶时间（TT）18.6s(11-17)凝血酶时间比率（TT-R）1.24(0.8-1.2)D-二聚体（DD-i）0
5、.13mg/ml,病例1麻醉诱导和维持,体征监护：NBP、ECG、SPO2静脉输液：复方林格式液、羟乙基淀粉麻醉诱导：芬太尼0.2mg、咪达唑仑10mg、阿曲库铵50mg麻醉维持：七氟醚吸入生命体征：NBP、HR、SPO2均无剧烈波动手术进程：开腹切脾断胃周围血管断食管下端血管,病例1术中室颤发生,发生时刻：游离切断食管下端血管时。表现：ECG成室颤波，NBP、SPO2下降。处理：正压纯氧通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg后，行电除颤(150J)，未果。继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、5%碳酸氢钠50ml后，再行电除颤（200J）
6、，心律恢复，但维持不住，又室颤。,病例1术中室颤发生,处理：继续胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺10mg，再行电除颤（200J），心律恢复并维持。从室颤发生至心律恢复共约20min。,病例1复跳后表现和处理,后续处理：静滴多巴胺。NBP在140/90mmHg、HR在120bpm左右。继发表现：从气管导管内流出血性液体，气道压力升高至2527cmHO2。追加处理：气管内吸引；静滴爱倍+多巴胺，静注速尿20mg、地塞米松10mg，静输碳酸氢钠100ml；头部冰帽。桡动脉穿刺置管测血压，查血气。,病例1复跳后血气分析,2011年11月18日 11:44:52
7、pH 7.21 HCO3-25.6PCO2 64 HCO3-std 22.1PO2 53 TCO2 27.6Na+144 BEecf-2.3K+5.8 BE(B)-3.1Ca+1.03 SaO2 79Glu 11.0 THbc 109Lac 8.0Hct 35,血压维持不稳，冲击输注500ml羟乙基淀粉后血压逐渐平稳（入室后近2个小时输液不到1000ml，尿量约50ml）增加通气量，加5cmH2O PEEP，间断气管内吸引。气管内血性液体量减少，气道阻力降低。查血气示代酸，静输5%碳酸氢钠150ml。快速输注甘露醇250ml。逐渐减低多巴胺的静滴速度以维持血压平稳为准。,病例1复跳后表现和处理
8、,病例1复跳后ECG,2011.11.18.12:06:40,2011年11月18日 12:09:49pH 7.21 HCO3-20.8PCO2 52 HCO3-std 19.2PO2 100 TCO2 22.4Na+142 BEecf-7.1K+4.4 BE(B)-7.3Ca+0.99 SaO2 96Glu 10.2 THbc 124Lac 7.2Hct 40,病例1复跳后血气分析,2011年11月18日 12:46:21pH 7.25 HCO3-21.5PCO2 49 HCO3-std 20.7PO2 173 TCO2 23.0Na+130 BEecf-5.7K+4.7 BE(B)-5.5
9、Ca+0.91 SaO2 99Glu 9.4 THbc 78Lac 4.7Hct 25,病例1复跳后血气分析,病例1复跳后处理,进行后续手术操作，完成手术。停用麻醉药物。术后30min病人苏醒，躁动。使用异丙酚、咪达唑仑、吗啡镇静、镇痛、维持机械通气。输血浆200ml、红细胞2单位。查血气基本正常，送ICU。,2011年11月18日 15:19:12pH 7.37 HCO3-26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8PO2 131 TCO2 28.0Na+141 BEecf 1.3K+4.6 BE(B)1.1Ca+1.17 SaO2 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hc
10、t 27,病例1手术后血气分析,病例1麻醉记录,病例1转入ICU后情况,在镇静药维持下继续呼吸支持治疗,静滴小剂量多巴胺维持稳定血压,肺部湿罗音减少,36h后病人各项生命体征稳定，拔除气管导管，无后遗症。,2011年11月18日 15:19:12pH 7.37 HCO3-26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8PO2 131 TCO2 28.0Na+141 BEecf 1.3K+4.6 BE(B)1.1Ca+1.17 SO2c 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hct 27,病例1转入ICU后情况,病例1手术后ECG,病例1室颤原因分析,病人因素心脏因素（无）全身因素（
11、胆红素升高？）（凝血功能异常？）（贫血？低血容量？）（其它？）,病例1病因分析,手术因素手术创伤应激？神经牵拉？手术刺激心脏？环境因素低体温？,病例1病因分析,麻醉因素麻醉深度不够？容量不足？应激反应调控不佳？吸入麻醉药对心脏的作用？,病例1室颤处理注意事项,有效心脏按压高浓度氧有效通气三联药物，无效时其它药物除颤输出功率（200J200300J 360J）内环境调整复跳后循环支持,病例1室颤处理后并发症,心脏按压并发症心脏复跳后急救药物的分布和效应心血管活性药物副作用心衰肺水肿问题肾衰问题,病例2病情经过,病史：男，3岁11个月。因咳嗽2个月、加重伴发热3天入院。查体：T 36.5，P 10
12、0bpm，R 23bpm，BW 19kg。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，有痰鸣音，口唇无紫绀，三凹征（）。胸透：呼气时纵膈向右摆动。诊断：支气管异物待查手术：支气管镜检查,病例2麻醉经过,体征监护：ECG、NBP、SpO2。麻醉诱导：氯胺酮100mg 肌注，咽喉部1%丁卡因表麻，面罩吸入七氟醚至镜检开始(共吸入15min)。其它用药：长托宁0.2mg、地塞米松3mg、托烷司琼2mg静注。,病例2室颤发生,首先镜检左侧支气管，见有较多分泌物，吸出后未见明显异物。退出后经隆突转向右侧支气管时（操作后第28min），ECG突示室颤血压下降。停止手术，迅速抢救。,病例2抢救过程,面罩加压通气静注利多卡因
13、30mg、肾上腺素0.5mg胸外心脏按压，复律未果气管内插管，机械通气静注肾上腺素0.5mg、1.0mg，5%NaHCO3 50ml、地塞米松10mg200J 心外除颤，窦性心律恢复从室颤发生到窦律恢复历时约5min,病例2抢救经过,心律恢复后：血压69/50mmHg，R180bpm，双侧瞳孔直径6mm，对光反射存在。头置冰帽。桡动脉、股静脉穿刺置管测压。查血气电解质示低钾、低钙。补钾,补钙,甘露醇125ml,5%NaHCO3 100ml。多巴胺8mg/kg/min泵入。静注咪达唑仑2mg、阿曲库铵维持机械通气。,2011年11月26日 13:05:22pH 7.38 HCO3-26.6PCO
14、2 45 HCO3-std 25.9PO2 475 TCO2 28.0Na+131 BEecf 1.5K+2.8 BE(B)1.1Ca+0.93 SO2c 100Hct 27 THbc 10.9,病例2抢救经过,病例2抢救经过,间断复查血气，各项指标逐渐恢复正常约1.5h后瞳孔直径恢复正常自主呼吸恢复呼吸循环稳定转小儿内科ICU继续治疗,2011年11月26日 13:40:20pH 7.47 HCO3-29.1PCO2 40 HCO3-std 28.9PO2 120 TCO2 30.3Na+131 BEecf 5.4K+4.3 BE(B)5.0Ca+0.93 SaO2 99Hct 30 THb
15、c 9.9,病例2抢救经过,2011年11月26日 14:14:52pH 7.38 HCO3-23.7PCO2 40 HCO3-std 23.9PO2 83 TCO2 24.9Na+134 BEecf-1.4K+3.9 BE(B)-1.3Ca+0.85 SaO2 96Hct 28 THbc 9.2,病例2抢救经过,病例2麻醉及抢救记录,2011年11月26日 14:16:55肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.9 0.3-4 血清肌钙蛋白I（cTnI）0.92 0-0.06谷草转氨酶（AST）34 14-36肌酸激酶（CK）364 55-170肌酸激酶同工酶（CK-MB）36 0-25乳酸脱氢酶
16、（LDH）799 313-618,病例2转至小儿ICU后情况,转至小儿ICU后3.5h患儿清醒，生命体征稳定，血气、电解质、肝肾功能正常，拔除气管导管和尿管。,病例2转至小儿ICU后情况,病例2在ICU期间ECG,病人因素心脏因素？其它因素(病史长，低钾)？,病例2室颤原因分析,手术因素气管、支气管刺激可引起强烈应激反应：血压升高、心率增快、甚至心律紊乱。,病例2室颤原因分析,麻醉因素麻醉处理是抑制应激反应的关键该例病人麻醉处理的缺陷：使用兴奋交感神经药物镇静药物使用不足麻醉维持期麻醉药物缺失支气管镜检查病人麻醉的难度既要维持足够麻醉深度，又要避免呼吸抑制。,病例2室颤原因分析,三联药物足够功率的电除颤相关措施的采用,病例2室颤抢救措施总结,了解病人心脏及全身状况，纠正异常情况减轻手术创伤刺激程度足够麻醉深度加辅助措施，控制应激反应迅速正确实施复苏,小 结,
