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1、烧伤病人的护理,了解烧伤的原因、病理生理变化 熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则 掌握烧伤病人的护理,学习目标,热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因 化学物质（强酸、强碱）电 放射线,烧伤的致伤原因,烧伤的病理生理,休克期：伤后48-72h内分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克,（二）感染期（48-72h后）,皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢
2、痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能,临床表现和诊断,（一）烧伤面积*,1.手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。,（一）烧伤面积,2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,（二）烧伤的深度*,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧 痛。2周愈合，不留瘢痕，
3、可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II面积50%III 20%或已有严重并发症,（四）吸入性损伤*,诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1.电击伤*“入口”损伤比“出口
4、”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2.化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈,治疗原则,（一）现场救护（二）创面处理（三）全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,（一）现场急救,（一）现场急救,1.迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救*,1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛（度冷丁？）7.尽
5、快转送,（二）创面处理,1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液,（二）创面处理,1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面,（二）创面处理,2.包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖3cm厚的敷料*露出肢端,（二）创面处理,3.暴露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,（二）创面处理,3.暴露疗法 在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,碱性纤维生长因
6、子bFGF 胰岛素样生长因子-IGF）,（二）创面处理,徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）拟出新的烧伤补液公式 其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境,使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使“休克细胞”复活，促进创面的愈合,（二）创面处理,4.去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面,（二）创面处理,关于去痂 60年代：“保痂为主”70年代：早期去痂（多在伤后4-7天）解放军第304医院：首创休克期切痂（伤后48小时内）,（二）创面处理,5.植皮 来源：自体皮/异体皮 方法：大张
7、自体皮移植 皮片/网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮（“中国法”）自体微粒皮（1mm2）植皮,（二）创面处理,6.水疗 常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液,（三）全身治疗*,1.防治低血容量性休克 液体疗法2.防止感染,1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算（1）补液量的计算 伤后第一个24小时：（+）面积kg 1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量,（2）液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理
8、需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（、）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,例：某成年男性，体重60kg，I烧伤面积为10%，为30%，III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,特重度烧伤病人（面积50%，20%）补液改进公式：面积kg（1.82.0）+2000,徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）,休克期每日补液量（ml）生理需要量（ml）+烧伤面积（%）1mlkg每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg）,“南京公式
9、”：适用于战时或成批烧伤成人患者 第一个24小时补液量为：烧伤面积1001000(ml),（三）全身治疗,1.防治低血容量性休克 液体疗法2.防止感染,感染期（48-72h后）,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,2.防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,护理,护理评估,（一）伤后评估,1.受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情,（1）休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类,呼吸功能评估 检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤 方法：与伤员交谈、观察 血
10、气分析 支纤镜,（1）休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类,血容量评估（有无血容量不足）*尿量：少尿*意识：障碍*口渴*血压：下降*脉搏：细弱*皮肤颜色：发绀其他？CVP、PCWP,（1）休克期,*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类：按烧伤的严重程度,（2）感染期*,1）创面和全身感染*创面恶化*意识障碍*寒战、高热或体温不升*脉搏、心率加快血压下降*血培养阳性*血象改变,（2）感染期,2）消化道并发症 应激性溃疡 麻痹性肠梗阻 出血性胃炎 急性胃扩张,（3）修复期,1）营养状况2）运动功能3）疤痕,3.心理和社会支持状况（1）认知程度（2）心理承受程度
11、（3）家属心理状态,护理诊断/问题,1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关4.皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关5.营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关,护理措施*,烧伤病房的消毒隔离要求,（一）吸入性损伤的护理,1.保持呼吸道通畅,*鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰*及时清理口鼻分泌物*可应用支纤镜/气道灌洗*必要时行气管切开,2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能,（
12、一）吸入性损伤的护理,2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,（二）休克期的护理,1.严密观察病情 生命体征 血氧饱和度 尿量、尿比重、pH 血生化 CVP、PCWP,（二）休克期的护理,2.液体疗法的护理 观察指标：尿量/小时 成人：30ml/小时 儿童：20ml/小时 婴幼儿：10ml/小时,50ml/小时30ml/小时 20ml/小时,（二）休克期的护理,2.液体疗法的护理 输液顺序:先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱,液体疗法有效的指标:神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/
13、分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的护理,1.包扎疗法的护理2.暴露疗法的护理,1.包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥,（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥,2.暴露疗法的护理,（3）约束肢体,2.暴露疗法的护理,（4）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,2.暴露疗法的护理,（5）定时翻身 1次/4-6小时,2.暴露疗法的护理,翻身床,（四）感染的护理,1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理,4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养6.加强营养,（五）心理护理,（六）疼痛护理 1.非药物 2.药物,（七）康复期护理1.营养护理2.康复护理,2.康复护理（1）维持功能体位,1.康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活动,（3）早期下床活动,（4）防止紫外线照射,（5）防止搔痒抓伤,
