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1、病例讨论（糖尿病肾病）,病例介绍,71岁老年女性主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、水肿半年,现病史,患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。5月14日出院时治疗方案：左旋氨氯地平5mg Qd 瑞格列奈 2mg Bid 尿毒清颗粒5g Tid 美托洛尔片25mg Qd 包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪25mg Qd”，症
2、状无明显好转，体重较一年前下降 kg。4月9日第二次入院。,既往史,高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服“厄贝沙坦150mg Qd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。家族史、个人史、婚育史无特殊。,入院查体：,身高 cm，体重 kg，BMI kg/，T 36.3，P 72次/分，R 18次/分，BP 168/94mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动未查。,实验室检查,血糖监测表（第一次入院）,辅助检查（第一次入院）,2018-05-05 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞 腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（
3、双肾大小正常）2018-05-07泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最大15*12mm）肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害2018-05-08 FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、双侧老年性白内障 2、双侧糖尿病性视网膜病变。,辅助检查（本次入院）,心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞，逆钟向转位。心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成,思考：,1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿
4、病性肾病？肾功能不全的分期？2、治疗：降糖目标与方案 降压目标与方案 蛋白尿治疗 肾功能 其他治疗3、宣教指导：饮食？注意事项？,糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD,广义的糖尿病肾病变包括：血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬化）微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死DN：特指糖尿病肾病微血管病变2007年更名为DKD,病因、病理,长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起肾小球基底膜损害 早期：肾小球通透性改变微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管间质损伤临床蛋白尿、eGFR下降,影响因素,不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1D
5、M 10年，T2DM 5年）可变：高血糖 A1C 8.5%高血压 吸烟 血脂紊乱 饮食 肥胖,诊断,1、长病程，5年或有糖尿病视网膜病变2、血糖控制情况3、尿蛋白与肾功能下降程度平行 a、大量蛋白尿，eGFR60 b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高明显 c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿,2个分期,I：肾脏结构正常II：运动后微量白蛋白尿III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性，GFR正常或接近正常，血压略高IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降明显，出现尿毒症临床表现,eGFR计算公式,男=（140
6、-年龄）体重（kg）1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年龄）体重（kg）1.03/肌酐（umol/L）,诊断,1、2型糖尿病 糖尿病肾病5期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、慢性肾衰竭 CKD4期 肾性贫血（轻度）4、低血糖症5、肾囊肿,治疗,1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白饮食、限盐2、控制血糖：A1C7%用药？3、严格降压：130/80mmHg 用药？4、纠正血脂紊乱:LDL-C 1.8 用药？降压和降糖哪个更重要？,治疗,5、降尿蛋白，低蛋白血症6、延缓肾功能衰竭：7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？抗血小板 并发症8、透析时机,二甲双胍：eGFR45ml/min禁用,
