病情评估屈晋春.ppt

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1、,病情评估的实施,屈晋春,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）。尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患

2、者、再次手术患者,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,病情评估的相关规定,评估的范围及其重点环节,一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗,评估的范围及其重点环节,医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门

3、诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估 4、转科病人：转科前及转科后,评估的范围及其重点环节,5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天,评估的

4、范围及其重点环节,临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属,评估的范围及其重点环节,患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知,评估的

5、范围及其重点环节,三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？,评估时限要求,普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全,确立评估病种的原则,常见病？肺炎 多发病？脑梗死 进展快？脑出血 死亡率高？急性心肌梗死 预后差？恶性肿瘤,特定（单）病种疾病的病情评估,(一）急性心肌梗死 AMI 危险评分：STEMI 危险评分方法或NSTEMI危险评分方法或NSTEMI 危险分层 TIMI 评分

6、 GRACE评分(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施 NYHA 心功能分级或6分钟步行试验,特定（单）病种疾病的病情评估,（三）冠状动脉旁路移植术CABG 实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型,特定（

7、单）病种疾病的病情评估,（四）社区获得性肺炎 CAP 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收 住 ICU 标准）病情严重程度评估（严重指数 PSI 评分，或CURB-66评分）,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pr

8、essure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,特定（单）病种疾病的病情评估,（五）脑梗死STK STK到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,特定（单）病种疾病的病情评估,（六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Harris、膝关节HSS评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法：Glasgow coma s

9、cale(GCS)APGAR TIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新 early warningscore,modified early warning score,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应,APACHE评分系统,急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入 ICU 的患者的病情评定和病死率的预测可以客

10、观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。,SOFA评分系统,SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充,MODS评分,MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分 0分-脏器功能基本正常 4分-显

11、著的脏器功能失常 MODS评分的总分为024分,MODS评分,研究表明：与ICU病死率有显著的正相关关系 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分 前列腺癌GLEASON评分 Child-pugh肝功能分级法,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分 S T E-ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分 所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分 AMI

12、患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分 心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分CHADS2评分 房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分 急性心肌梗塞的Killip分级,心血管系统疾病评分,心功能Killip分级和NYHA分级Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III 级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）级：休克,心血管系统疾病评分,心功能Killip分级和NYHA分级NYHA分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级 级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动

13、不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加,心血管系统疾病评分,房颤卒中风险评分CHADS2评分CHADS2为充血性心力衰竭（congestive heart failure），高血压（hypertension），年龄（age）75岁，糖尿病（diabetes melitus），既往卒中（prior stroke）

14、或TIA的缩写,心血管系统疾病评分,房颤卒中风险评分CHADS2评分CHADS评分 2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。评分 2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗需要注意的是，高龄75岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍，因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症,心血管系统疾病评分,房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分,心血管系统疾病评分,房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分积

15、分 3分提示出血“高危”出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗后，加强复查,2023/9/27,2023/9/27,心血管系统疾病评分,所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分,具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，99分以下为低危；100-200分为高危；201分以上为极高危,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection score Pu

16、gin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重 给予充分治疗者，CPIS评分下降,急性肺栓塞评分,Wells评分 Claudia评分 Geneava评分 SYSU评分,Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具,European Heart Journal(2008)29,22762315,Wells评分,风湿性疾病评估,目前尚没有统一的评估方案，对疾病的活动性也没有统一的标准加以衡量，但

17、是总的原则是一致的。如类风关，可通过关节指数（Ritchie关节指数）、疼痛评分、功能指数、实验室检查（CRP、ESR等）、影像学评估、功能障碍等对患者的病情进行估测，评价疾病的活动,血液系统疾病评估,评估重点：全身状况评估 出血风险：血小板减少 感染风险：高龄75岁，昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化放疗、营养不良、抗菌药物大量使用等,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 急性上消化道出血的Rockall评分 急性重症胰腺炎的Ranson评分 急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Bi

18、nder评分,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值,Rockall 评分,急性上消化道出血的Rockall评分,03分 死亡危险很低 45分 死亡危险可达30 68分 最高死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,外科POSSUM评分,1991年Cope land等根据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(The physiological and operative se-verity score for t

19、he enumeration of mortality and mor-bidity,，简称 POSSUM 评分系统)。,病情评价结果的体现,门诊病人门诊病历？,病情评价结果的体现,另立专页？急诊或住院病人 病程记录？表格？,如何在病历中具体体现,1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难

20、病例讨论记录）,如何在病历中具体体现,5、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录和上级医生同意出院病程记录中）,如何在病历中具体体现,7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱

21、及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）,如何在病历中具体体现,9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）10、所有记录必须要标明“病情评估”字样,病情评估贯穿诊疗全过程,住院患者诊疗流程,病情评估贯穿诊疗全过程,住院患者诊疗流程,病情评估贯穿诊疗全过程,高风险病人医疗流程,病情评估贯穿诊疗全过程,高风险病人医疗流程,病情评估贯穿诊疗全过程,ICU患者转入转出流程,病情评估贯穿诊疗全过程,ICU患者转入转出流程,病情评估贯穿诊疗全过程,心脏介入患者流程,病情评估贯穿诊疗全过程,心脏介入患者流程,建 议,科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专项培训，并选择切实、可行的评分方法及记录格式。,理 念,患者的病情评估关乎医疗质量和安全，贯穿诊疗的全过程，体现医护人员的诊断治疗水平！,