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1、病理发展与临床,陈 莉,南通大学基础医学院,病理学：疾病的病因（etiology）发病机制（pathogenesis）病理改变（pathological changes)（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。,第一节 病理学诊断,病理诊断是对疾病的最后诊断，它关系到病人尤其是肿瘤病人治疗方案的选择，并可提示病人的预后。病理诊断的差错可能会延误病情，造成误截肢、摘除脏器等不可挽回的严重后果，并负有法律责任。长期以来，病理诊断被认为是“金标准”，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用，具有其它任何检查都不可替代的权威性
2、，医院病理科被认为是反映大型医院综合诊治水平高低的重要窗口。到目前为止还没有一项检查手段或方法可以完全代替病理诊断，因此一个医院病理诊断水平的高低，无疑对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用。,病理学并不是病变组织形态学的同义词，这是一个过时的概念。病理学包括了从病变分子水平到机体出现疾病中的功能和结构变化的知识和理解。病理学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学方法进一步认识疾病。,一、病理诊断的意义 在临床诊断中不管临床医生有多少把握，缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定（除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床诊断中起决定作用，坚持病理诊断正是大多数医院的规章与共识。,1、提供临床正确
3、的病理诊断肿瘤病理诊断的内容是要对疾病的全面描述（如肿瘤起源，分类、分型、分化、侵袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、核分裂像、在S期的细胞百分比等）。2、正确的病理诊断为患者临床治疗提供进一步依据以足够综合的诊断提供给临床，以使临床医生能为患者采取最佳的治疗方案（如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌ER、PR阳性者辅以内分泌治疗，多药耐药基因（MDR）的检测有助于选择合理的化疗药物等）。,3、病理诊断提供肿瘤患者预后信息 现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者预后有关，许多癌基因、抑癌基因、DNA修复基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均
4、能影响肿瘤的预后有关。,二、病理申请单的内容与意义 1、年龄 几乎每种肿瘤均有其好发年龄(儿童母细胞瘤，中老年癌,40岁，而Paget病40岁）。相同类型的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横纹肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。,2、性别 如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。,3、部位平滑肌瘤常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线的两侧（与交感神经链有关）。副神经节瘤好发于颈
5、部（颈动脉体及迷走神经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道（颈静脉球）等，生殖细胞来源的肿瘤好发于生殖腺及中线（松果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。胚横在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后腹膜，而四肢少见。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤好发于胃、乳腺、甲状腺、肺等，弹力纤维瘤几乎都发生于老年人背部、肩胛下区。血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕见。,（1）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标准，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核分裂1个/10HF，胃肠道4个/10HF，后腹膜5个/10HF，子宫5-10个/10HF。（2）发生肿瘤部位的深浅
6、与肿瘤诊断有关，如脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤罕见。（3）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后不同，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾相对良性，而在小肠、胃较恶性。,4、病史与临床症状 与外伤有关的病变:骨折后骨痂-骨肉瘤，术后梭形细胞结节-梭形细胞肉瘤，骨化性肌炎-骨旁骨肉瘤。有疼痛的良性肿瘤:竖毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血管脂肪瘤；因用药后的宫内膜改变与月经周期不吻合，宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。,Ackerman（19
7、97）指出“对病变淋巴结的组织学诊断相当困难，在淋巴结上作出错误诊断要比任何器官都高，最常见的是将淋巴结良性病变误诊为恶性淋巴瘤。”有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中特别强调了临床、病理、X线密切结合。,三、病理诊断报告1、病理诊断包括内容 病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽可能用描写性、可理解性与标准化术语，报告中的信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师，而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也能增进病理学实验室之间的交流。作为病理报告的主要内容应包括肉眼检查所见、显微镜检查所见和病理诊断
8、三部分。,2、病理诊断报告组成（1）主要部分 可独立存在的诊断。（2）辅助部分 对主要诊断的进一步补充说明，一般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。（3）附注、补充说明或讨论 如果术中报告与最后诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。（4）建议 如果对病人有益，可能在病理报告中补充一些建议，进行另外的研究或检查。（5）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或解除病人的焦虑。,临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制，不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程
9、度的相对性。病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。,3、病理报告与书写形式,（1）完全肯定的病理报告 如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移(28)、大弯侧淋巴结未见转移(04)。这类报告一般需要临床医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断预后的依据。如果诊断有误，给病人造成了伤害，病理医生应负相应的责任。,（2）不完全肯定的病理报告 送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组
10、织太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理医生没有任何责任。,不完全肯定报告包括以下几种类型：(1)有保留的诊断：无十分把握，可在病名前冠以“考虑 为”或“可能为”，“首选，请除外”。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。(2)可疑的诊断：多系因材料不足不能肯定，根据实际情况可写“怀疑为”或“高度怀疑为”。例如：怀疑为腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可写“不能排除”。例如：“慢性淋巴结炎，不能排除
11、结核”。(4)缺少典型的特异性病变者可写成符合”临床诊断。例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。,值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。,（3）描写性病理报告 描写性病理报告如：(腹膜后)纤维结缔组织内有炎细胞浸润；(吻合口)炎性肉芽组织中可见少数异型细胞。描写性病理报告是作不出肯定或倾向
12、性诊断的一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断性意见。,（4）阴性病理报告：送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病理改变时发阴性病理报告。,四、病理诊断的质量保证与质量控制 病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证质量，即质量保证（Quality Assurauce QA），进而由本科室或相关机构进行质量检查，通过系内会诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明确的要求，以控制其质量水平，即质量控制（Qualit
13、y Control QC）。通过质量保证和质量控制要求病理报告必须准确性、完整性和及时性，因此质量保证和质量控制都是监督病理诊断质量的重要方法。,五、病理会诊与读片会1、病理会诊 病理会诊包括个人会诊（personal consultation）和医院会诊（institutional consultation），前者常是因为未能明确病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时需要新单位的病理医师复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于质量保证的需要检查切片。病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证提供切片具有代表性，能够充分显示出有疑问的病变
14、，对严重的有分歧的病例要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。,2、病理读片会 读片会是继续教学的重要环节:病理医师从本科或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业务。读片会的内容可以是疑难病理、典型病理、新发现的病理等，通过读片不断总结经验教训。在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的变更，及本学科新的学术与研究热点。,五、病理诊断的局限性（1）一次活检的病理诊断是反映疾病某一阶段的病理变化，当一种疾病处于非特征性病变时期，病理检查难以作出确切的诊断。（2）当病理检查和临床取材不到部位时，也会造
15、成误诊和漏诊。（3）只反映当时对某种疾病的诊断标准，随着认识的加深，诊断标准会有所变化。（4）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准的掌握带有主观性和经验性，一张切片经不同专家会诊会出现几种诊断。（5）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新方法辅助，但我国多数病理科技术装备发展滞后，对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。（6）术中快速冰冻切片的诊断局限性更大。,第二节 病理与临床的关系一、病理医师与临床医师的关系1、临床医生活检标本取材原则 取材要取最可疑的病灶；应在病变与正常组织的交界处取材；避免坏死组织及明显继发感染区；不要沿病灶做水平切取，应垂直切取且有一定的深度；活检取材应避免挤压
16、或用无齿镊钳夹；大的标本宜对解剖位置标记；淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。,2、临床医生病理送检注意事项 活检标本要有代表性；对送检的各种病理标本应在取出后保持完整，有必要先送病理医生进行全面检查。正确填写检查申请单；病理标本及时送检与固定：注意同一病人的不同标本应分别置于不同的容器中；熟悉各种病理诊断方法的适应范围及其局限性。了解病理诊断的种类；了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片的适应症，不同组织准确率有所不同。临床医生应有一定的病理知识。,3、外科医生与病理医生的密切合作 1968年Ramon Cabanas对阴茎癌患者进行淋巴结造影检查找到原发肿瘤引流到达的第一个淋巴结，他将这个淋巴结
17、命名为“前哨淋巴结”（sentinel lymphnode），即原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移必经的第一个淋巴结，肿瘤以此进一步转移至远处淋巴结。前哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，如前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上讲原发肿瘤引流区域的其它淋巴结就不会发生肿瘤转移（少数情况下有跳跃式转移的可能）。,4、组织标本的协调与处理 病理诊断方法还包括脱落细胞、细针穿刺吸取细胞学、微生物培养、流式细胞仪、生化学、免疫学、遗传学等特殊的实验室检查。为了进行这些补充性的研究，标本在新鲜时就应该进行分门别类的处理，病理医生的职责是协调这些工作，并结合每项工作提供的信息，最后作出综合
18、性诊断，为临床医生提供尽可能多的信息。,5、学习与应用新技术 病理工作者迎接挑战的方法，一是学习，应用新技术以丰富和充实学科内容和面貌。学习、研究、应用分子生物学新技术的任务，病理工作者应责无旁贷地担负起来。二是共享经验，病理医生应力争把新技术、新成果推广到日常工作中，使临床医生更好地利用这些有价值的资料，使病理医生真正能成为“医生的医生”（pathologists are“doctorsdoctors”），在临床医生诊断治疗病人的过程中病理医生应该是他们最好的咨询者和合作者。现代病理学的迅速发展，使病理医生和临床医生的联系更加紧密。高明的临床医生应具有病理观念并掌握相关病理知识和时刻依靠病理
19、，优秀的病理医生应全面了解病人的临床情况及临床医生的判断，对不能确定的病例应与临床医生进行了解讨论，作必要的解释，以避免不必要的误解。,二、病理工作与社会的关系 尽管病理学作为专业性很强的实践课程，但对疾病的认识和医学知识的发展，对病因，伤残和死亡的观点均对社会产生广泛的影响。有时对疾病病因的争论是与社会和政治相关。有批评家们认为，病理学这门学科，只是确定某些疾病的动因，而不是实际的病因。如结核杆菌是导致结核感染的动因，因为很多人暴露于该细菌并未发生该病，社会权利的剥夺和营养不良（两者都是流行病学上与结核风险有关的因素）可能被认为是实际病因。03年的非典暴露出政府部门对公共卫生的忽视与重大疫情
20、应急能力的缺陷。毫无疑问，20世纪很多严重感染性疾病的发生率显著降低，至少有一部分是由于住房，卫生，营养和排水系统得到很大的改善，环境得到了保护，同时也包括针对病原体的特殊免疫和抗生素的发展。,评估一个国家的健康状况，运用病理学的方法无论在活体活检或死后尸检中都是最可靠的，这门学科在计算人群某种疾病的发生率上起着重要的作用，并根据病人所能得到的最大利益来部署预防和治疗资源。当癌症统计数据是根据组织学所提供诊断作为基础时，其结论最为可靠。病理学的很多方法都能用于人群中疾病筛查的早期发现。疾病越早发现治疗效果越好。通过落实国家筛查项目，在很多城市，妇女定期作宫颈刮片检查，脱落细胞镜检，以判定有无与
21、癌症发生有关的最早期改变，使宫颈癌的死亡率下降。尽管筛查乳房癌主要通过乳房X线影像，但任何异常都将通过从可疑部位抽取细胞检查或通过对组织本身的组织学检查来进行进一步确诊。,第三节 病理工作的基本流程一、临床病理科的业务范围1、活体标本、手术标本、脱落细胞学的病理冷冻或快速石蜡切片诊断，开展组织化学、免疫组织化学、原位杂交、超微病理、其他分子病理学技术等工作，判断疑难病变的性质，为临床提供可靠的治疗依据，为科研打下良好的基础。2、定期开展临床病理讨论会（包括手术前后临床病例讨论会、疑难病案讨论会和尸检后的临床病理讨论会）或举办专题读书报告会及学术讲座。加强病理医师与临床医师间的沟通与共识。3、开
22、展临床常规尸体解剖，探讨死亡原因，提高临床对疾病的认识，促进诊疗水平的提高。4、承担病理教学和科研任务，病理会诊及其他工作。,二、病理标本的大体观察与取材 病理医生必须对活检组织标本，尤其是切除标本，即时验收送检标本，注意查对姓名、编号、标本与送检单记载是否相符。病理医生要了解有关临床病史、相关的实验室检查结果，根据外科医生送检的标本所应用的钳夹、缝合或涂墨水的方法标明解剖学位置，特别对标明组织学的切缘要仔细观察，详细描述在病理报告中。,1、组织及时固定：固定液为组织体积的10倍以上。最常用的固定液为10%formalin，其渗透组织的能力为1mm/小时，大标本一般需6-12小时。胃肠等腔道器
23、官应剪开，用大头针钉在硬纸板上，面朝下固定，肺固定时其上应加上脱脂棉，防止肺表面干燥，利于固定液渗入。钙化组织与骨组织应脱钙处理，骨标本一般需2-3周固定。结核病变应加长固定时间。固定标本不能冻存。若当时无合适的固定液，可将标本浸泡于生理盐水中冰箱内保存。若需要特殊处理标本，如微生物培养、免疫组织化学、电镜观察等，外科医生在手术前就应与病理医生联系来确定组织特殊的固定方法。,2、取材：应详细记录大体标本的外观与特征、病灶大小、病变边缘与组织切缘的距离及对淋巴结的检查情况，对于肉眼上无法观察的病变可以用相应样本的X光片对照观察，切取每一薄片或将组织切取薄片卷成面包卷样以防止漏诊，必要时应画简图示
24、意，取材数量不宜过少，有时肿瘤为混合类型，只取少数瘤块不能代表肿瘤的全部成分，或导致隐匿性癌的漏诊。瘤周淋巴结应全部取材，多发性肿瘤结节也应编号逐一取材。避免取材刀来回拖拉，避免使用有齿镊。取肿瘤组织标本时应该取瘤组织、瘤与非瘤交界处组织及手术切缘或管道断端。取病灶组织块一般1.5*2*0.2cm3。取材厚度不宜超过3mm。在切取纤维组织、肌肉组织时尽可能按纤维平行走向切取，小组织如胃粘膜、肾活检组织、肝活检等应用滤纸包裹或用伊红标记。,三、病理切片1、冰冻切片 冰冻切片可以在病人术中进行，以便外科医生决定下一步的治疗方案。对病理医生来说诊断冰冻切片要求快、准、可靠。但冰冻切片质量不如石蜡切片
25、，取材亦有限。,2、石蜡切片 石蜡切片虽需较长的制备时间（大约12-24h），但石蜡切片的优点恰是冰冻切片所不具备的，可以多取材、多切片，可以避免冰冻切片中的形成冰晶、造成的细胞肿大等。某些组织如脂肪、骨等冰冻切片难以切取，而石蜡切片可以获得满意的结果，特别是有些软组织的肿瘤最好用石蜡切片来诊断。石蜡切片也有利于永久性的保存。根据需要针对特定的组织成分如粘液、糖原、胞浆内颗粒、色素、胶原、细菌、真菌等可采用特殊的组织化学染色。,3、切片的制作过程水洗 将固定液甲醛尽量洗脱。脱水和透明（室温18）从70%、75、80%、85、90%、95%、95，每次2-3h，无水酒精两道，各0.51h。胃肠、
26、宫颈等活检小块组织只需80%-100%酒精各30-45m。脱水后，用两道二甲苯使组织透明，每道各30-40m。浸蜡 在熔化的石蜡内浸渍，蜡的熔点在52-56之间，室温低，用稍低熔点蜡，室温高，应用高熔点硬蜡。浸蜡温度控制在60-62左右，每道1.5-2h，共两道，总浸蜡时间不宜超过4h。包埋 石蜡包埋，将熔化的石蜡（熔点58-62）倒入包埋框，用加温的镊子将浸蜡的组织块放入，注意特殊包埋面，用镊子轻压组织使之平贴于底部，小块多颗组织尽量放在一起在一个平面上。包埋完毕，蜡块稍凝后，用冷水冲洗，待其凝固，取出蜡块，修整切面，置冰室冷冻使之加速凝固。,切片 切片厚度一般为4-6um，切下的蜡片要求完
27、整、薄、均匀。正面向上铺在温水中（水温应低于蜡熔点10-12）。夏天切片应准备冰块，以冷却蜡块与刀片。展片与捞片 展片水温应在42-45之间。捞片时载玻片应干净，选择完整、无皱褶的蜡片，贴覆于玻片1/3处，皮肤组织表面向上，胃肠等应将浆膜面向上铺片。烤片 一般在60的温箱内烤片0.5-1小时左右，血凝块、皮肤组织应即时烤片，脑组织应待晾干后烤片。（8）脱蜡 经二甲苯两道，分别20分钟和15分钟，无水乙醇5-10分钟，95%、90%、85%酒精各两分钟，自来水洗两分钟。,（9）HE染色 苏木素染色1-5m，经水略洗1m，用1%盐酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自来水或弱碱液（稀氨水1%反蓝
28、30s）蓝化并流水冲洗5m以上，最后入伊红复染1m左右。（10）脱水和封片 脱水时，80%酒精一道，85%、90%、95%各两道，各1m，无水酒精两道各2m，二甲苯三道各2m，随后用中性树胶封固，盖上盖玻片，不能留有气泡，最后粘贴标签，做好标记。,三、镜下观察与诊断 病理医生在阅片前应根据肉眼取材记录，查对组织块是否相符，避免漏诊，阅片时务必全面、细致，从低倍镜到高倍镜观察，要客观，不可先入为主迎合临床诊断，有时肿瘤引起广泛的炎症反应，要注意寻找淹没在炎症细胞中的癌细胞，有些不典型增生与原位癌很难区别，肿瘤诊断与分类目前推荐世界卫生组织的标准，这将有利于与国际接轨，而且使病理诊疗工作与学术交流
29、更加规范。,第四节 细胞病理学一、细针穿刺吸取细胞学（FNAB）概述,FNAB所取到的细胞是活细胞，其方法不造成过多的创伤，可适用于全身从体表到内脏几乎所有部位。吸取的细胞除了可进行诊断外，还可以通过对活细胞进行一系列有意义的检查，如细胞化学染色、细胞免疫组化、电镜下超微结构观察细胞器、测定DNA含量、进行细胞培养建立细胞株、检测细胞标记、肝细胞中糖原定量及荧光免疫检查，今后还将在形态学、组织结构和功能学方面进一步扩展。,FNAB的成败在于（1）穿刺医生能击中目标；（2）制成的一张薄而均匀的涂片；（3）病理医生对细胞学的经验。,FNAB检查唯一的禁忌症是有出血性素质或出血倾向的病人。FNAB检
30、查的并发症主要是考虑有无使癌细胞转移或沿针道扩散的问题，极少发生这种并发症。FNAB检查的局限性在于吸取组织较少，有时为诊断带来困难，可以在重复针吸复查中加以解决。FNAB与病理组织学切片有所不同，对肿瘤生长的组织特异性与分型及判断转移癌的组织起源尚有局限性。在FNAB操作的过程中任何一个环节均会影响诊断的正确性，当操作不当时吸取物主要是血液或病变组织碎块太少而无法诊断，又因为肿瘤病变不均匀未获得本质性病变细胞而漏诊或误诊，临床医生应该了解该项技术的优点与缺点。,二、主要脏器的FNAB检查简介及意义,1甲状腺 甲状腺炎的病例通过FNAB明确诊断免于手术 2乳腺 仅以细胞学诊断进行手术及放、化疗
31、者均不多 病理组织学核对。3肺 对肺部良恶性肿瘤诊断的准确率很高，只报癌细胞类型，不报 分化程度。对未分化癌直接报小细胞型或大细胞型。4淋巴结 转移与原发 5肝 病变性质的判断，在B超、CT引导下准确的针吸。6胰 在经皮B超、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、逆行胰胆管造影（ERCP）等影像学引导下穿刺可达50-80%的阳性率，术中直接穿 刺的阳性率为89-100%，一般无假阳性，是胰腺癌早期诊断的重 要手段。对壶腹部肿瘤及胰腺内分泌肿瘤均可明确诊断，在胰 腺癌和胰腺炎鉴别诊断中尤为适用。7肾 各种肾病与肿瘤、移植肾等8前列腺 诊断肿瘤、结核或特殊病原体感染等，监测前列腺癌对 雌激素治疗反应和对放
32、疗反应 9.睾丸 主要适应症是男性不育和占位性病变定性,第五节 术中病理诊断 手术中病理诊断的方法包括冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断。其中以冰冻切片应用较广,约占各医院病理活检标本的5%。1818年Pieter de Riemer首创冰冻切片技术，1891年Halsted和Accarty将冰冻切片技术列为正式诊断方法。目前在国内外普遍应用冰冻切片技术和其它快速诊断技术来解决手术台上的诊断问题，称为手术中病理诊断(Intraoperative Pathologic Diagnosis)。国外医院的常规冰冻切片室一般都设在手术室旁，临床医生和病理医生在手术中讨论诊断问题极为方便。为提高手
33、术中诊断的精确率提供了条件。,一、冰冻切片的用途1、决定病变的性质 2、确定切除边缘是否有残留的癌组织3、辨认组织4、确定有无淋巴转移癌正如Ackerman所说：冰冻切片是为外科医生确定治疗的决心所必需。,二、冰冻切片诊断的局限性 1、冰冻切片技术的缺陷是切片质量差。很多著名的病理学家，如Ewing、Brewer和 Simpson，在19201940年期间很怀疑冰冻切片诊断的准确性。1960年Cryostat冰冻切片机在外科病理中应用以后，冰冻切片质量明显提高。2、在作冰冻切片采取活检组织时易造成肿瘤的种植，3、冰冻切片技术不适用于骨组织和脂肪组织。4、冰冻切片取材局限。5、冰冻切片诊断要求有
34、一定经验的病理医生承担。,三、冰冻切片诊断的准确性 目前，从大量的冰冻切片诊断的资料看，冰冻切片诊断的准确性一般可达9798。不同的组织其诊断的准确性不完全一样，如Kaufman（1986）统计，乳腺疾病诊断的准确率为 97.9，淋巴结为96.2。,四、冰冻切片误诊原因的分析(一)临床医生方面 临床医生提供的临床资料不全，如性别、年龄、肿瘤确切部位等不准确。在脑外科手术中肿瘤位于髓内还是髓外，病理诊断大不相同。在冰冻切片诊断时，如果病理申请单上填写不全，病理医生一定要不怕麻烦，向临床医生问清楚以后再下诊断。有时临床医生开始取材未取到病变组织，而是病变周围组织，结果会出现冰冻切片组织与后送做石蜡
35、切片的组织不同，导致诊断前后不一致。故在手术中一次取材不能肯定诊断时，应要求临床医生再次取材，以明确诊断。对于大手术如截肢、胰十二指肠根治术等，要采取十分谨慎的态度，没有百分之百的把握，切忌作出肯定诊断。但是，也要尽量减少假阴性诊断，因为再次手术会给病人增加痛苦。,(二)病理医生方面 1主要误诊原因 主要是对冰冻切片造成的人为假像不熟悉。与石蜡切片对照，冰冻切片有以下特点：(1)细胞形态改变(2)切片质量差，细胞结构模糊，辨认病变较困难。(3)细胞内出现大量空泡。需做冰冻切片的组织不宜浸水，最好用干纱布包裹组织送检。(4)冰冻切片由于胞浆境界不清，多核巨细胞较难辨认。(5)胞浆内嗜酸性颗粒亦不
36、甚清楚，在诊断时必须注意。(6)血窦丰富的组织或肿瘤误诊为肝癌、腺泡状软组织肉瘤；肾透明细胞癌等。,2基本病变辨认错误 需要注意的有以下几点：(1)细胞形态 浆细胞浸润是一个“陷井”要特别注意(2)间皮细胞增生，易误诊为腺癌细胞。(3)上皮细胞的变异：癌放疗和化疗后细胞异型性。(4)对一些腔隙结构辨认不清，把血管腔隙误认为腺管，把转移性腺癌或血管肿瘤的腔隙误认为血管腔隙。(5)淋巴结一般不作冰冻切片，淋巴瘤在手术中不涉及扩大手术问题。需要手术中确诊的主要是决定淋巴结有无癌转移，这对于手术范围是重要的。（6）骨基质与透明变性区别 神经鞘瘤间质透明变性，误认为是骨基质，而误诊为骨肉瘤。,五、冰冻切
37、片诊断的注意事项 1、临床资料与病理所见相结合 2、检查大体标本要仔细，也要避免看了大体标本就下结论。3、要注意各部位可能发生的异位或胚胎残留组织。4、镜检中如看到可疑肿瘤组织不能确诊时，可将冰冻组织深切一张，或重切一块组织再做。5、观察切片要有顺序,六、冰冻切片标本的组织部位 临床送检的冰冻切片组织，几乎包括人体的各种组织，但其数量差别甚大。Ackerman(1959)报告的1269例中，乳腺组织440例(34.7)，占第一位；Holaday(1974)报告10000例，乳腺组织1616例(16)，占第一位；上海第一医学院朱世能等(1979)报告6850例中，乳腺组织有2368例(34-45
38、)；解放军总医院(1999)报告的7190例冰冻切片中乳腺组织1236例(17.19)，占第二位，而甲状腺组织有1801例(25.05)，占第一位，此外，神经组织亦较多，有686例(9.54)，居第三位。,七、手术中细胞学诊断 手术中细胞印片或涂片与冰冻切片诊断互为补充，有助于确保手术中快速病理诊断的准确性。早在1927年Dudgeon首先开创了“手术中细胞学诊断”，近年来，文献报道越来越多。大家认为，细胞学检查是冰冻切片诊断重要的助手，而不是竞争对手，它是具有无可置疑的实用价值。手术中细胞学诊断的总准确率(9798)，比冰冻切片准确率略低。,1细胞学诊断的优点(1)适合于基层医院。制片速度快
39、。（2)细胞的细微结构清晰，由于细胞固定及时，细胞核结构清晰，可辅助冰冻切片中良性与恶性肿瘤的鉴别诊断。胞浆内黑色素沉积在涂片或印片上都能见到，有助于黑色素瘤的诊断。软斑症的诊断，胞浆内的软斑小体比组织切片清楚。(3)适用于难以切片的组织如脂肝、骨组织和钙化组织。小活检标本与液体标本。(4)适用于传染性疾病的诊断，避免恒冷切片机的污染和消毒。如结核的大量坏死，冰冻切片困难，可经涂片检查，未见恶性肿瘤细胞，可以初步排除恶性肿瘤之可能。组织中见霉菌，寄生虫等，涂片中均清晰可见，同时可作快速PAS法，可确诊霉菌感染。,2细胞学诊断缺点(1)细胞印片或涂片没有组织结构。(2)炎症或其它原因可引起细胞异
40、质性改变。(3)内分泌肿瘤的良恶性诊断，不能以细胞异型性来区别，在细胞印片或涂片中见一些大细胞，很容易误认为恶性肿瘤细胞。(4)细胞涂片不均匀，质量差，印片中细胞成分少，均影响细胞学诊断的准确性。,第六节 尸检的作用,尸体剖验（autopsy）简称尸检，是检验治疗失败和成功的“金标准”。通过尸检除验证诊断和治疗外，也常是医疗纠纷、医疗差错、事故、医学上“不可避免的错误”判定和处理的直接依据，许多新的病变通过尸检来认识，如艾滋病。在发达国家明文规定尸检率低于15%的医院不能承担教学任务。我国尸检率不高的原因分析,尸检的作用：1、判定死因2、审查临床诊断的准确性3、本科生和研究生的教学4、研究疾病
41、的病因和机制5、收集有关疾病发生率的确切统计数字 对医学研究生来说，尸检是学习病理的重要媒介。这是一个将临床体征和病理解释联系的机会。,尸检工作对认识疾病、提高医疗水平仍然是相当重要的。尸检结果是支持还是悖于临床诊断，确定残余病变的程度、评价治疗是否充分、新疗法是否有效，确认死亡原因。若临床医生肯花时间参与病理医生的尸检过程，病理医生能够针对问题作出及时并令临床医生满意的结论，或用尸检照片整理总结尸检报告，那么尸检的作用就会大大提高。事实上临床病理等方面的技术进步并没有改变尸检可以发现意料之外的有临床意义的情况，而意料之外的尸检发现导致医学诉讼是很少见的，何况如果给病人诊断中出现了严重错误，难
42、道医学专家不应该揭示它吗？,临床病理讨论会（clinical pathological coferencing CPC）对提高临床诊断和治疗水平，对医学发展有重要的意义，从某种意义上讲是尸检的延伸，是从更深的层次上探讨临床对患者进行治疗的成功或失败，使尸检工作结果上升为理性认识。探讨我们工作中忽视的现象，吸取教训，学会辨证地分析客观观察的方法，这是其它方法无法代替的，无论哪一科哪一级医生都一样，当然也包括病理医生。,第七节 病理学发展概要一、大体病理学（Gross pathology）在显微镜技术未用于医学前（1800年），对疾病的观察仅限于肉眼，由此也积累了许多关于疾病的知识。这种研究疾病的
43、方法称之为大体(gross)或宏观病理学(macroscopic pathology)。特别是尸检仍然是一种重要的研究方法。很多疾病的大体病理学很具有特征性。二、光镜技术（light microscopy）Rudlf Virchow(18211902),德国的病理学家，细胞病理学的创始者。这并不意味着Virchow 的细胞病理学理论不可改变。事实上当今科技的发展在分子水平上变革了我们对许多疾病的理解，和疾病中细胞改变与临床表现的解释。,三、组织化学技术（Histochemistry）组化技术对通常组织切片用特殊组织化学技术处理，使其细胞的化学特征能在显微镜下观察到。四、免疫组化和免疫荧光法（I
44、munohistochemistry and imunofluoresence）利用抗体（免疫球蛋白及其特异性抗原）来观察组织切片或细胞渗出液中的成分;免疫荧光技术需要特殊的荧光显微镜，其染色液不可长久保留易退色。因此免疫组化技术变得更加普及。随着单克隆抗体技术的发展，增加了免疫组化技术的范围。五、电子显微镜技术（Electron microscopy）在细胞器水平上研究疾病的病理变化，并可发现病毒。,六、生化技术（Biochemical techniques）七、血液学技术（Haematological techniques）血液病理学诊断中的骨髓活检。八、细胞培养（Cell culture
45、s）细胞培养广泛用于科研和诊断。肿瘤药敏九、医学微生物学（Medical microbiology）,十、分子病理学（Molecular pathology）病理学发展中分子病理学揭示了由于基因组错误引起的分子化学结构缺陷和指导氨基酸合成的碱基序列的错误等疾病基础。利用原位杂交技术，在组织切片中，可以看到一些特殊基因和他们的mRNA的存在。极小量的核酸可用PCR扩增研究基因特异性。分子病理学的作用已证明在各种疾病的诊断中。例如，异常血红蛋白分子的镰形红细胞疾病、骨化不全疾病中的异常胶原分子、调控细胞和组织生长的基因改变、肿瘤发生、发展中的作用等。,1、流式细胞术（flow cytometry
46、FCM）可以快速定量细胞内DNA，用于测定肿瘤细胞DNA的倍体类型和肿瘤组织中S+G2/M期的细胞所占的细胞比例（生长分数）。恶性肿瘤细胞中DNA含量不规则增多，主要为多倍体（polyploid）和非整倍体（aneuploid），良性肿瘤多为二倍体。生长快的恶性肿瘤生长分数较高，检测DNA倍体和生长分数不仅可作为恶性肿瘤诊断的参考指标，而且可反映肿瘤的恶性程度和生物学行为，并可用于细胞免疫分型等。,2、生物芯片在病理中的应用 随着人类基因组计划（Human Genome project HGP）即全部核苷酸序列（编码人类全部染色体的约10万条基因）的完成，人类基因组研究的重心逐渐进入后基因组时
47、代（postgenome Era），向基因的功能调控机制及基因的多样性倾斜。对基因组的表达全貌进行扫描或是对具有大量多态性的人群基因组进行真正的了解，从而阐明人类的整个生命活动。生物芯片技术是通过缩微技术，根据分子间特异性地相互作用原理，将生命科学领域中不连续的分析过程集成于硅芯片或玻璃芯片表面的微型生物化学分析系统，以实现对细胞、蛋白质、基因及其它生物组分的准确、快速、大信息量的检测。,生物芯片的本质是进行生物信号的平行分析，它利用微点阵技术将成千上万的生物信息密码集中到一小片固相基质上，从而使一些传统的生物学分析手段能够在尽量小的空间范围内，以尽量快的速度完成。生物芯片技术与传统的仪器检测
48、方法相比具有高通量、微型化、自动化、成本低、防污染等特点。鉴于生物芯片技术领域的飞速发展，美国科学促进会将生物芯片评为1998年的十大科技突破之一，认为生物芯片技术将是继大规模集成电路之后的又一次具有深远意义的科学技术革命。,通过基因芯片技术对肿瘤的研究可以发现大量差异表达基因，即研究与肿瘤相关的基因群，既可以发现更多的肿瘤标记蛋白，用于临床诊断与治疗，亦有大规模研究新基因的初步功能。从基因学上进行肿瘤分类，从判断肿瘤细胞分子异质性上解释肿瘤患者临床表现的差异。同时芯片提供了对未来评价肿瘤治疗的新手段。由于发现在肿瘤基因谱中成百上千的基因参与肿瘤恶性表型，提示新的肿瘤基因治疗或功能治疗手段将是
49、瞄准信号传递的上游分子。组织芯片是继基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家庭的又一新成员。它的出现无疑将给病理学研究开辟出一片新天地。,有人预言：生物芯片将为整个生命期中疾病预防提供永久性“线路图”，该项技术的应用前景看好，不仅将用于许多创新性的研究，如肿瘤发生机制的研究等，而且还将代替传统体格检查和疾病诊断方法，尽早预知疾病。当代与信息产业相伴随的计算机、精密机械等科学技术是大规模解析基因信息的基础，而基因芯片从实验室走向工业化却是直接得益于探针影象原位合成技术和照相平板印刷技术的有机结合、双色荧光探针杂交系统的建立以及激光共聚焦显微技术的引入。它使合成、固定高密度的数以万计的探针分子切实可行，而
50、且借助激光共聚焦显微扫描技术使得可以对杂交信号进行实时、灵敏、准确的检测和分析。,3、原位杂交技术（in situ hybridization）原位杂交是组织化学和免疫组化两种方法的革命性突破，用已知碱基序列并带有标记的核酸探针与组织或细胞中待检测核酸，按碱基配对的原则进行特异性结合形成杂交体，然后用与标记物相应的检测系统通过组化或免疫组化方法在被检测的核酸原位形成带颜色的杂交信号，在显微镜下进行细胞内定位，这一技术为研究单一细胞中DNA和编码各种蛋白质、多肽的相应mRNA的定位提供了可能，为分子水平研究的细胞内基因表达及相关基因调控提供了有效的工具。临床应用于细胞遗传学、产前诊断、肿瘤和传染
