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1、癌痛的治疗,华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室张 咸 伟,09/30/09,什么是癌痛?短暂或长时的，或轻或重影响或累及一个或多个器官、系统每个病人的疼痛是独特的对癌痛的了解越多，对你自身的帮助越大,09/30/09,70%的晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗。大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解(WHO综合分析）,09/30/09,“让肿瘤病人不痛”到2000年在全世界范围内实现(WHO-20世纪80年代),09/30/09,癌痛未能很好控制!存在不足和误区医护人员的
2、认识不足和镇痛药物的限量供应基本知识的缺乏造成临床处理问题的能力不足癌症疼痛治疗知识不足大多数病人需经过综合治疗才能有效地控制疼痛,09/30/09,（一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾”8 病人和家属不会报告疼痛,09/30/09,（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足2
3、忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性,09/30/09,（三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1.担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。2.错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类
4、过少。3.限制麻醉药品的发放量。4.办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。5.病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。6.病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。,09/30/09,癌症病人为什么会痛？1.肿瘤直接压迫、刺激神经 2.肿瘤骨骼转移 3.肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 4.肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 5.手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 6.心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性,09/30/09,癌痛综合征,骨痛综合征 骨转移 癌瘤分泌PG骨吸收、神经末梢致敏盆腔癌痛综合征 会阴、直肠癌
5、性肝痛综合征癌性胸痛综合征,09/30/09,癌痛分类 I 急性癌症相关疼痛 IA 肿瘤相关疼痛 IB 抗肿瘤治疗导致的疼痛 II慢性癌症相关疼痛 3月.IIA 肿瘤生长导致的慢性疼痛 IIB 抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛 III并存的慢性疼痛,09/30/09,癌痛 分类持续痛 整日连续不断。爆发痛 在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次。,09/30/09,1.性质2.程度,癌痛的临床评估,09/30/09,09/30/09,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(
6、MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻,09/30/09,治 疗,原发病与疼痛缓解并举 多方面：药物治疗、咨询、护理、心理及社会服务、神经阻滞、外科手术、放射治疗、化疗及临终关怀,09/30/09,药物治疗三阶梯,09/30/09,吗啡可以用到多大剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,09/30/09,辅助药可以改善镇痛效果治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗
7、改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态治疗增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用辅助药物不能常规给予，应据具体情况定,09/30/09,“三阶梯外”疗法,硬膜外腔注药 适用四肢和躯干部位的疼痛治疗。,椎管内给药,09/30/09,骶管腔注药适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛,09/30/09,蛛网膜下腔注药 适于四肢和躯干部位，效果确切。1/300 口服吗啡 单次 连续药泵,09/30/09,神经阻滞(断)技术 药物阻滞麻醉 药物阻断破坏 物理消融破坏,09/30/09,神经干、根阻断 局限性疼痛或转移性疼痛，如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛，如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转
8、移灶痛,09/30/09,神经丛阻断当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛的病人,09/30/09,交感神经阻断 交感神经支配区域内的疼痛及某些同时伴有交感神经张力过高的情况时。星状神经节阻断对于头颈及上肢疼痛效果较好,09/30/09,心理治疗 晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。常用的方法：1.支持性心理治疗：认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗,解释性暗示治疗；2.生物反馈疗法：借助仪器,帮助病人自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响；3.行为疗法：设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。,09/30/09,癌性疼痛动态过程 随病程而减轻或加重,09/30/09,09/30/09,多 模 式 癌 痛 治 疗 药物与其它手段结合 咨询 护理 社会、心理、宗教服务 神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀,09/30/09,生如夏花之绚烂，,死如秋叶之静美.,
