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1、癫痫手术病人术前评估,(preoperative evaluation for epilepsy surgery),在我国有 万癫痫患者，约 万癫痫病人需要手术治疗,但是粗略估计每年进行癫痫手术的病人只有 例之间，近年有所增加。,癫痫外科治疗缺口,这说明外科治疗缺口相当大,需要我们努力，而癫痫外科手术的关键是术前评估。,15002000,900,80100,癫痫手术的目标:,最大程度地减少发作,争取最少的不良反应和改善生活质量。,完全切除致痫灶,1 癫痫外科手术的成功与否取决于能否完全切除致痫灶（即临床癫痫发作必需的皮层区）。2 致痫灶只是一个理论的概念，术后癫痫完全缓减才能说明致痫灶在手术切
2、除范围之内,致痫灶在癫痫手术中的作用,3 到目前为止尚没有一种诊断方法可 以直接检出致痫灶。4 这要求我们能够准确定位致痫灶，而这有赖于完善的术前评估。,致痫灶在癫痫手术中的作用,癫痫外科术前评估(即确定致痫灶）的发展史.,用于定位致癫痫灶的五个皮层区,Symptomatogenic zone 产生症状区Irritative zone 易激惹区Seizure onset zone 发作起始区 The area of functional deficit 功能缺失区 Epileptogenic zone 致痫病灶,癫痫手术的目标,明确上述脑区及其相互关系,从而而准确定位致痫灶，为手术提供依据。,
3、致痫病灶刺激区 功能缺失区 发作起始区 症状产生区,综合定位位致痫灶,Symptomatogenic zone 产生症状区,被痫样放电兴奋后产生发作症状 的皮质区。根据对癫痫的发作症状、发作期视频脑电记录的分析来决定,Symptomatogenic zone时代,癫痫外科治疗开始时主要由Jackson在临床癫痫中提出的通过确定Symptomatogenic zone来定位致痫灶。基于症状定位原则，1879年格拉斯哥的神经外科医生Macewen正确定位一例额叶脑膜瘤并切除之。Berger将EEG用于临床之前，主要是通过产生症状区来决定癫痫手术。,癫痫发作间期发放棘波的皮质区。这些棘波被称为“微小
4、发作”。,一般一个孤立的棘波不会引起症状,只有成串棘波引起足够强的痫样放电(后放电)侵入致症区才会引起症状,Irritative zone 易激惹区,Irritative zone时代,1929年Berger首次发表他对人普通脑电图的研究工作，并将之应用于临床。EEG作为记录发作间期和发作期皮层电活动的工具，发现之后即与癫痫发作症状结合来限定致痫灶。这样更加精确。1935年Foerster等发表了第一篇关于ECoG的报道。可用来更加精确地定位Irritative zone跟致痫灶。,用ECoG来定位Irritative zone,早期将ECoG用来定位Irritative zone。Irrit
5、ative zone在定位致痫灶界限的局限性：由于各种原因导致易激惹区不能完全切除的病人术后癫痫完全缓解。Irritative zone在确定致痫灶的意义受到怀疑。大部分癫痫中心还用ECoG来定位Irritative zone，以进一步定位致痫灶。,Seizure onset zone 发作起始区,真正引起临床发作的皮质区。通常是棘波能够产生后放电的刺激区。,Seizure onset zone时代,远在CT用于临床工作前，1954年Penfield等用慢性植入电极增加EEG的敏感性来定位发作起始区。1960年Bancaud等发展并推广了深部电极以及慢性侵入性EEG来定位Seizure ons
6、et zoneSeizure onset zone的定位与易激惹区不同，可以通过发作期SPECT以及fMRI来确定。,发作起始区不能作为癫痫源区的标志区,目前尚无任何一种方法可以明确定义发作起始区。真正的发作起始区并未与致痫灶相对应。致痫灶大于或者小于发作起始区。,功能缺失区和癫痫源区时代,功能缺失区：在癫痫发作间期功能异常的皮质区域。此区形成可能由病灶直接侵犯破坏所致,也可能仅为功能性的异常。癫痫源区：产生癫痫发作的皮层区。,功能缺失区和癫痫源区时代,早在20世纪中期，即通过严重影响脑功能区后 出现的症状来定位功能缺失区。功能神经影像学技术的发展对行癫痫手术病人 的功能缺失区进行更精确的评估
7、。早期神经心理学测试也用来定位功能缺失区。,功能缺失区和癫痫源区时代,功能神经影像学技术主要包括：,深部电极EEGPET 发作间期SPECT,结合我们癫痫中心的工作，将目前国内、国际的术前评估做一介绍。我们从以下几个方面进行,术前评估手段,临床病史和体格检查神经影像学电生理学检查SPECT、PETMEG(magnetoencephalogram)神经心理学评估（Neuropsychologica Testing）颅内植入电极（implanted intracranial electrodes）术中皮层脑电图（ECoG）,临床病史和体格检查,分析发作间期和发作期症状,明确癫痫的诊断并对癫痫进行分
8、类。神经内科正规治疗，两种以上一线AEDs有效剂量不能控制，发作每个月两次以上，病程两年以上。进行神经系统检查。了解既往药物史、个人史、围生期史。,神经影像学,神经影像学使人们对癫痫的认识从电生理和临床转到脑组织和结构异常，而这正是电生理和临床特征的结构基础。神经影像学的主要作用是致痫灶的解剖定位。Bronen RA等对难治性癫痫病人进行CT和MRI对比以及其他的一些对癫痫的神经影像学评估研究。CT除了对钙化效果较好以外，与MRI相比，没有任何优越性，已逐渐为MRI取代。MRI在检测致痫灶，预测手术效果等方面均优于CT。,神经影像学（新的MRI技术）,冠状扫描测量海马体积。Flair成像在海马
9、硬化时抑制脑脊液信号并有T2相高信号，较普通MRI明显。MRS:唯一能测量体内化学改变的非侵袭技术，对于颞叶癫痫病人、海马区NAA 浓度低,约有高达90%的敏感性。fMRI用于术前运动区，语言功能区以及其他一些功能区的定位。,抑水相病变海马T2相高信号,病变海马区的MRS测定,CHO、CR的变化趋势相同，且NAA/(CR+CHO)的比值减低（小于0.6）。,运动区功能定位（1）,运动区的功能定位（2）,语言的功能定位（1）,语言的功能定位（2）,视觉皮层的功能定位,神经影像学,对于我们华西癫痫中心病人，患者诊断为癫痫后，首选神经影像学诊断手段MRI。对于怀疑为颞叶癫痫患者，则直接用Flair成
10、像，并加MRS和冠状扫描行体积测量。,电生理学检查,包括普通脑电图(通常用于门诊筛查)24h-VedioEEG：1不仅能记录发作期和发作间期异常脑 电情况，利于定位和识别癫痫类型；2 而且可以观察到患者临床发作，从而提供定位信息。,发作间期,发作期,Video/EEG 连续 24h 同步监控记录癫痫发作情况,电生理学检查,我们中心目前有四台录像脑电图，每个病人都要常规进行监测，而且每个病人在录像期间至少有一次癫痫发作。,SPECT、PET,Duncan等1997年在Brain上发表Imaging and epilepsy.认为脑的多型影响学（多种影像、代谢检查技术结合）已经为术前评估所必需（对
11、定位致痫灶有很大帮助）。目前常用的是SPECT、PET、MEG等（与MRI的融和）。尽管如此，目前仍然没有一种模型来显示致痫灶。,如前所述，手术后癫痫是否控制才是致痫灶定位是否准确的金标准。PET结果在发作期呈高代谢,发作间期呈低代谢状态，Won等在1999 发现PET描绘致痫灶的准确率大约只有58%（与金标准对比）。但是有报道其在颞叶癫痫的准确率可达60-90%。,SPECT、PET,Weil等2001年在Nucl.Med.Commun.报道Ictal SPECT 结果定位致痫灶的准确率高达90%以上（与金标准对比）。Boussion等在2003年通过空间影像融合术把SPECT，PET和MR
12、I进行融合。在这种概率理论的框架中，这种融合跟神经科医生评估和比较各种不同的检测方法有相似性。,SPECT、PET,通过与金标准相比,Boussion等的影响融合术定位致痫灶的精确度为91.7%。,SPECT、PET,我们中心目前PET较少用，费用昂贵，而且定位效果差。选择SPECT的相对较多。,SPECT、PET,SPECT轴位(R)发作间歇期:右颞、双额核素稀疏。(L)发作期:右颞、双额核素浓聚,SPECT 冠状扫描:(R)发作间歇期:右颞、双额核素稀疏。(L)发作期:右颞、双额核素浓聚,MEG(magnetoencephalogram),以超导量子干涉仪(SQUID)为基础，检测出大脑内
13、极其微弱的生物电磁场信号，是对人体完全无创的脑功能图像测量技术。,MEG(magnetoencephalogram),在癫痫中的应用：定位癫痫灶。正常皮质功能区的定位.,MEG(magnetoencephalogram),有研究认为MEG与皮层脑电图(EcoG)符合率 90%。受头皮，硬膜，颅骨等的影响小，信号丢失和改变很小，但是对深部病灶检测困难，所以可以与EEG互补进行术前评估。,神经心理学评估（Neuropsychologica Testing）,详细的神经心理学测试可以揭示局灶型或多灶型认知功能缺陷。1 该检查不仅有助于定位脑的异常区域。2 而且可以作为手术前后对功能影响的判断。,神经
14、心理学评估（Neuropsychologica Testing）,在评估后决定行外科手术的癫痫病人中，颈内动脉异戊巴比妥试验可以用来进行语言和记忆功能的定侧，以避免术后认知功能缺陷。,WADA试验,颅内植入电极（implanted intracranial electrodes）,当致痫灶不明确或有多发起源灶或MRI未发现异常或几种评估检查结果不一致时使用。优点：可以接近异常放电区，不受头皮，硬膜，颅骨等的影响，可以提供更加精确脑电信息。缺点：植入时有手术风险。覆盖面较小。,颅内植入电极（implanted intracranial electrodes）,硬膜外电极硬膜下电极脑内电极深部电极
15、,颅内植入电极（implanted intracranial electrodes）,硬膜外电极常用于定侧和发作起始区的大概定位。硬膜下电极不需要插入脑组织，而且可以覆盖相对较宽的区域。硬膜下电极还可以用来行术区外激活以确定特殊皮层功能。,颅内植入电极（implanted intracranial electrodes）,脑内电极的主要是应用立体定向技术在术中CT、MRI引导下植入。主要是以记录杏仁核，海马等的异常放电为主。,插入脑深部电极记录杏仁核电活动,这种脑内电极的应用,有助于选择手术方式,选择性海马杏仁核切除术以此为依据,颅内植入电极（implanted intracranial el
16、ectrodes）,因为颅内植入电极监护与切除手术相比具有更大的风险，而且比非侵入性评估昂贵，因此在应用侵入性检查时必须在必要的时候才能用，随着现代神经影像学的发展，侵入性电极的使用率由原来的40-50%降到10-20%。,术中皮层脑电图（ECoG）,主要是术中用于致痫灶定位和确定痫灶切除是否彻底,我们中心每例癫痫病人手术时均进行皮层脑电图检测痫灶,术前评估流程,（一）非侵入性评估临床检查神经影像学 MRI PET SPECT电生理学检查 普通EEG 24-h视频EEG监护神经心理学评估 社会心理学评估,术前评估流程,（二）侵入性评估电生理学检查 24-h视频EEG监护 硬膜外电极 硬膜下电极
17、 脑内电极神经心理学评估 颈内动脉异戊巴比妥试验,下面我们以颞叶癫痫,术前评估流程图为例,一侧颞叶癫痫放电评估流程,有明确的结构性改变：如占位病灶、海马硬化，且与脑电图相符合,MRI,怀疑海马硬化,MRS,无明确的影像学异常,NAA/Cho+Cr提示海马硬化,无异常发现,PET、SPECT,代谢改变与脑电图一致,无代谢改变或代谢改变与脑电图不一致,侵入性电极监测与脑电图一致,颞 叶 手 术,双侧颞叶癫痫放电评估流程,一侧有明确的结构性改变：如占位病灶和海马硬化,MRI,怀疑海马硬化,MRS,无明确的影像学异常,单侧海马硬化,无异常发现,PET,单侧代谢改变与脑电图一致,无代谢改变,侵入性电极监
18、测确定主要一侧,一 侧 颞 叶 手 术,神经影像学方法的进展使术前评估向显微病灶区（Microscopic lesional zones）定位的方向发展，这也是今后术前评估的发展方向,Microscopic lesional zones MRS的应用,Microscopic lesional zones MRS的应用,MRS(Magnetic Resonance Spectroscopy)就是一种可以用来选择性测定脑组织化学成分（如N-acetylaspartatehe和choline、creatine的比例）的非侵入性的技术。,MRS可能通过测定脑组织化学成分发现解剖影像学（如高分辨率MRI
19、,Flair成像）没有发现的异常病灶，这个异常病灶表明脑组织有一定程度的病理学损害。,Microscopic lesional zones MRS的应用,Microscopic lesional zones,神经影像学的进展可以通过分析各种神经递质的变化来描述实际和潜在的致痫灶,致痫灶的定位受各种类型和不同程度病理改变的影响,现代的神经影像学技术有可能通过一些变量的改变和分析来发现这些病理改变,变量包括：神经递质的改变离子通道功能缺失结构性微管蛋白改变,目前多数学者认为，直接检出这些显微结构的变化将标志着Microlesional zone时代的到来。而精确的了解致痫灶的病理生理学变化的同时可鉴别Microlesional zone,这将会使得癫痫手术得到更好的结果。,谢谢！,
