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1、床旁呼吸力学监测及其在机械通气中的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹 庆 元,呼吸力学的概念(respiratory mechanics或lung mechanics),以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科 以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象,动态呼吸力学 研究压力与流速的相互关系静态呼吸力学 研究压力与容积的相互关系,学习呼吸力学的意义,呼吸生理是机械通气的灵魂呼吸力学是呼吸生理的灵魂1 加深对呼吸生理和病理生理的认识2合理运用机械通气的基础3研究新型通气模式的需要4.研制呼吸监护仪和治疗仪的需要,呼吸力学的学习方法,认识到呼吸力学的重要性不要有畏
2、难情绪注重基本概念和理论注重在机械通气实践中应用和提高,呼吸系统的力学特性,弹性(elastic)：弹性阻力（elastance）粘性(resistive)：粘性阻力（resistance）惯性(inertial)：惯性阻力阻力可存在于呼吸系统的各个部位：气道阻力，肺组织阻力，胸廓阻力,气道阻力（Raw）,概念：气体在气道内流动所产生的磨擦力 Raw8l/(r4)具有容积和流速依赖性吸气阻力和呼气阻力,弹性阻力与顺应性,顺应性：CV/P 除与呼吸系弹性有关外，还与肺容积有关静态顺应性（Cst）与呼吸系弹性有关动态顺应性（Cdyn）与呼吸系弹性和气道阻力及呼吸频率有关,气管插管对阻力的影响,肺过
3、度充气(pulmonary hyperinflation),静息平衡位（resting equilibrium position）功能残气量（functional residual capacity，FRC）肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRC分类：静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflation，SPH）动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）,呼吸系统容积与呼吸系统压力变化,FRC,Palv=0,PEEP,PEEPi,Vdyn,Vst,Total PEEP,时间常
4、数（）,对任一呼吸系统，其容积变化(V)与压力变化(P)呈指数函数的关系，其函数特征可以用时间常数来表示：RC或VT/F正常为0.4秒决定气体在肺内的分布和排空速度,遵循指数函数规律的变化过程：肌松状态下压力控制通气（PCV）时的吸气压力变化肌松状态下任何模式下的呼气压力的变化自主呼吸状态下被动呼气时的压力变化,肺区的概念,快肺区：气道阻力小，肺弹性差气体分布和排空快慢肺区：气道阻力大，肺弹性好气体分布和排空慢,基本参数的测量基础,原始参数计算公式计算模型,呼吸力学监测的三要素,压力（pressure，）气体，液体，电机械压力传感器流速（flow，）压力式流速仪：伯努利方程FP/R（Pr4）/
5、(8l)非压力式流速仪：热金属丝（hot wire）型,Fleisch 流量传感器,容积（volume）,肺量计计算流量对时间的积分呼吸电抗体描法（RIP）单向阀强迫振荡法（FOT）气体稀释法,运动方程（equation of motion）,P FR+VT/Crs IdV/dt+PEEPi P为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，VT为潮气量，Crs为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，F为流速，I为惯性阻力，dV/dt为加速度,运动方程是整个呼吸力学监测的基础！,呼吸力学研究的机械模型（lung model）,1.线性单室模型 反映了整个呼吸系统“平均”的呼吸力学状况适合于健康人和限制性肺疾病不
6、适合严重的COPD、ARDS和主支气管狭窄 2.线性双室模型 适用于COPD、ARDS、单侧肺和主支气管狭窄等 3.非线性单室模型 适用于ARDS和肺纤维化,容积控制通气的呼吸力学曲线,不同部位压力波形,气道峰压（PD）的影响因素,吸气流速气道阻力潮气量胸肺顺应性呼气末正压（PEEP）内源性呼气末正压（PEEPi）,平台压（PS）的影响因素,潮气量胸肺顺应性PEEP内源性呼气末正压（PEEPi）,流速或气道阻力对气道 峰压产生影响，但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压,平均气道压(Pmean),数个周期中气
7、道压的平均值与影响PD的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关,内源性呼气末正压（PEEPi）,概念 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。,PEEPi产生的机制等压点学说,PEEPi的影响因素,呼气阻力增加 呼吸系统顺应性增高通气量过大呼气时间不足呼气气流受限呼气肌的作用,PEEPi的类型,不伴有肺过度充气的PEEPi伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi,PEEPi的临床意义,增加呼吸功增加肺损伤的危险性对循环系统的
8、影响对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低对气体交换的影响：通气的不均衡分布对临床所测呼吸系统顺应性的影响,PEEPi的监测方法:间接观察,胸围增大；患者呼吸费力；心血管功能恶化；呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断；压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；容量控制通气时气道压力升高。,PEEPi对气道压的影响,PEEPi的监测方法:直接测量,呼气末气道阻断法同步记录气道口压力与流速法食道球囊法间断气道阻断法 Mueller动作法,呼气末阻断法测定PEEPi,PEEPi,阻断,食道球囊法测定PEEPi,Flow,Vol,Paw,Pe
9、s,PEEPi的临床应用,降低PEEPi：COPD，哮喘 延长呼气时间 降低气道阻力 减少分钟通气量 消除呼气肌的作用增加PEEPi：ARDS，肺间质纤维化,呼气末正压（PEEP）,PEEP与CPAP的概念PEEP的生理学效应COPD：减少呼吸功ARDS：使萎陷肺泡复张，减少分流，改善顺应性和V/Q比值支气管哮喘：有争议,胸内压（Ppl）/食道压（Pes）,胸内压与食道压的关系食道内压能较好地反映胸内压绝对值有一定的差别两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法,影响食道压测定的因素,影响胸内压的因素：重力作用 要求测量部位与体位前后一置食道测压管因素：气囊的构造和大小，导管的构造和大小，充
10、气量，气囊位置压力传导介质呼气肌用力：可使胸内压增加食道变形：体位变化时可使食道变形食道肌肉收缩：表现为Pes/Ppl心脏跳动,食道球囊位置的判断,食道压测定的临床应用,反映胸内压反映自主呼吸努力对肺动脉嵌顿压（PCWP）的影响计算跨膈压,有关压差的概念,流 速,吸气峰流速（PIFR）呼气峰流速（PEFR）平均吸气流速（VT/TI）,流速波形,F,H,容积控制通气中的吸气流速波形,容 积,1VT，VC，FEV1.02分钟通气量（VE）3补呼气容积（ERV）4功能残气量（FRC）5呼气末肺容积（EELV）,阻力和顺应性的测定方法：阻断法,吸气末阻断法呼气末阻断法,计算公式,顺应性总静态顺应性（C
11、st）=VT/(Ps-PEEP-PEEPi)肺静态顺应性（Clst）=VT/(Ps-Ppl-PEEP-PEEPi)总动态顺应性（Cdyn）=VT/(PD-PEEPPEEPi)胸壁顺应性总顺应性肺顺应性有效顺应性（Ceff）VT/PD气道吸气阻力Raw,max=(PD-Ps)/FRaw,min=(PD-P1)/F,传统方法的局限性,需完全消除自主呼吸的影响测量的数据不能完全等同和应用于自主呼吸难以获得判断自主呼吸活动的指标流速恒定,阻力和顺应性的其他测定方法,最小平方匹配法（LSF）强迫振荡法（FOT）优点：可用于被动呼吸和自主呼吸宜于 持续监测,时间常数的测定,经典方法：通过测定呼吸系统的阻力
12、和顺应性直接计算存在的问题：适用于单室模型，对于COPD，不同肺区具有不同的时间常数，并且由于气道塌陷，吸气相和呼气相的呼吸力学是不同的。通常吸气相的时间常数低于呼气相。未将呼吸机管路的阻力计算在内，往往低估了实际的时间常数。不能对每一次的呼吸周期进行持续监测。,其他简化方法,TCVT/PEFR 该方法适用于线性单室模型，不存在动态肺充气，且肌肉放松时TC75VTVT75/PEFR75,呼吸功（WOB）,总呼吸功（Wtot）：病人和呼吸机所做的功之和病人呼吸功（Wpat）:在自主呼吸中测得的病人所做的功呼吸机呼吸功（Wven）：机械通气时呼吸机所做的功附加功（Wimp）：克服呼吸机管路和气管插
13、管所做的功生理功（Wphy）：克服呼吸系统阻力所做的功弹性呼吸功（Wela）：克服呼吸系统弹性阻力所做的功粘性阻力呼吸功（Wres）：克服呼吸道粘滞阻力所做的功 WtotWpatWvenWimpWphy,呼吸功的组成,呼吸功的测定方法,计算公式WOB=Pdv，为压力容积曲线下的面积WOBp=(PEEPOES)dV+2*CCW/VT 其中PEE为呼气末食道压，POES为每一次呼吸开始的食道压，CCW为胸壁顺应性（假定为0.2L/cmH2O）,呼吸功的图解法,影响呼吸功测定的因素,食道压的准确性胸壁顺应性：呼吸肌必须放松肺气容积和气道口测定容积的不一致性胸腹部的变形：如腹胀和人机对抗时，呼吸肌未完
14、全放松其他未考虑的呼吸功的组成部分,呼吸功的单位,J/min：每一次呼吸的呼吸功呼吸频率 正常值为3.9 J/min J/L：(J/min)/MV，个体越大，其值越大，并与呼吸阻力成正相关，便于个体间比较。正常值为0.47 J/L,监测呼吸功的意义,选择通气模式调节呼吸支持水平指导撤机：0.75J/L脱机多能成功评价呼吸机管路对呼吸功的影响定量评价人机协调性,压力时间乘积（PTP）,概念 PTP肌肉收缩时间肌肉产生的压力变化 真实地反映了呼吸肌的努力，与呼吸氧耗的相关性比呼吸功更好。计算方法：通过食道压曲线进行计算 PTP（POEE-PES）+（Vol/CCW）dt/tmin,呼吸中枢驱动力,
15、影响呼吸中枢驱动力的因素呼吸前负荷呼吸后负荷呼吸肌的功能状态,吸气0.1秒末闭合气道压（P0.1）,测定方法：FRC位阻断气道0.1秒无流速变化无容积变化与呼吸阻力无关P0.1仅反映呼吸中枢的驱动作用,P0.1的临床应用,监测呼吸中枢的化学感受反应调节PSV的压力支持水平指导撤机,影响P0.1测定的因素,呼气末肺容积：气道塌陷:使气道压力的变化在相当的程度上滞后于食道压的变化，使实测压力明显低于实际值。胸壁变形：使呼气末肺容积发生改变呼气肌用力：使呼气末肺容积低于FRC驱动压力波形：压力流速时相滞后,呼吸中枢驱动力,平均吸气流速（VT/TI）与PCO2 水平直接相关，重复性好过低估计呼吸中枢驱
16、动水平 呼吸肌肌电图（EMG）所有呼吸肌肌电的综合反映受附近肌肉肌电的影响大，个体间可比性差,呼吸肌肌力,肺活量（VC）最大吸气压（MIP）反映所有呼吸肌肌力的总和跨膈压（Pdi）=Ppl-Pab=Peso-Pga 反映膈肌肌力,呼吸肌耐力,指呼吸肌维持一定的力量或作功时对疲劳的耐受性。耐力比力量更重要。MV/MMV膈肌张力时间指数（TTdi）TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/TtotEMG 高频波/低频波，表明呼吸肌耐力呼吸浅快指数（f/VT）,呼吸力学曲线（环）,推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳PEEP判断触发灵敏度是否合适人机协调的监测气道分泌物过多
17、的判断支扩药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断,压力容积环（P-V环）,静态PV环动态PV环,大注射器法描记P-V曲线,呼吸机法描记P-V曲线,低流速法描记P-V曲线,临床应用,调节PEEP：Pinflex+23cmH2O计算呼吸系统顺应性（Crs）调节潮气量：使气道压低于Pdeflex测定肺泡复张容积,Step 1:测量PEEP所致的FRC(吸气末撤掉PEEP并延长呼气时间)FRCVE(ZEEP)VE(PEEP),Step 2:分别描计ZEEP和PEEP的PV曲线 Step 3:RV=V20(PEEP)+FRC V20(ZEEP),描记和应用PV曲线注意问题,在肌松状态下进行测量动态监测低位拐点的判断：肉眼法和计算法，部分病人找不到Pinflex，或范围较大最佳PEEP是一平均值，相对于大多数肺泡而言为“最佳”综合评价PEEP的调定：最大氧运输量(DO2)、最低肺血管阻力、最低肺血分流(S/T),呼吸力学曲线分析步骤,确定通气模式控制模式：VCV，PCV自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼吸皆而有之：SIMVPSV分别分析自主呼吸和控制通气每一次通气的流速发生过程是否协调分析原因，寻找对策,ACMV中的流速不协调,原因固定流速峰流速不够潮气量不够,对策上调流速采用压力限制方式采用PCVVA V,
