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1、瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择,深圳市龙岗中心医院 李玉芳,瘢痕子宫的定义,产科既往剖宫产史妇科子宫肌瘤剔除史子宫穿孔史（人流术中）子宫破裂史剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因,瘢痕子宫的定义,几个概念,剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery)择期重复剖宫产(ERCS,elective repeat cesarean section)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC,vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖
2、宫产。,3,全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。众所周知我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。,引产概念,引产概念,瘢痕子宫再次妊娠和分娩受到关注？,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩20世纪70-
3、80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择,5,结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟-何去何从？?医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。,6,国外目前观点,美国国立卫生研究院（2010)美国妇产科医师协会（2010)加拿大妇产科医师协会（2005)英国皇家妇产科学院（2005）,主要风险-子宫破裂,剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的禁忌症(2016),医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件已有2次及以上子宫手术史前次剖宫产术为古典式剖宫
4、产，子宫下段纵切口或T形切口存在前次剖宫产指征既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史前次剖宫产有子宫切口合并症超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处,剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的禁忌症(2016),估计胎儿体重为4000g或者以上不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症,剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的适应症(2016),孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件医疗机构有抢救VBAC并发症的条件和相应的应急预案既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，无切口撕裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕不存在前次剖宫产指征，也未出现新
5、的剖宫产指征2次分娩的间隔大于或者等于18个月B超检查子宫前壁下段肌层连续估计胎儿体重应小于4000g,四个问题,1.你去的医疗机构具备条件？2.疤痕怎么样？3.上次为啥剖的？4.有没有其他原因非剖不可？,剖宫产瘢痕超声测量可靠吗？超声无法准确分辨中晚孕期子宫瘢痕与肌层界限。尚无充分数据证实超声测量中晚孕期子宫下段厚度的准确性。现有的设计比较严谨的相关文献并没有证实瘢痕测量可预测子宫破裂，事实上根本不可能避开医学伦理学进行随机对照研究来预测什么样的瘢痕会破裂不建议常规测量子宫下段厚度，以免给临床带来不必要的困惑。,中山大学附属第一医院近8年完全子宫破裂病例10例，大部分为有子宫肌瘤剔除术病史，
6、仅有一例为有剖宫产病史+肌瘤剔除史，破裂部位为后壁而非瘢痕处。有人认为比起有剖宫产史的瘢痕子宫，有较大肌瘤剔除病史的瘢痕子宫破裂更应引起临床注意。,患者能提供详尽的病史吗？,缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息；手术记录不详细，既往手术出院记录中无手术重要信息医生无法获得其他医院的手术记录医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难,15,VBAC的产程观察和处理第一产程,VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）母体生命体征的观察产程
7、进展情况（宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察,VBAC的产程观察和处理第一产程,发现目标产程进展异常及可能原因胎儿宫内窘迫子宫破裂的先兆症状和体征,VBAC的产程观察和处理第一产程,处理措施一旦进入产程，应建立有效静脉通道如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产,VBAC中子宫破裂的早期识别,最常见的是胎心异常（70-80%）：特别是胎儿心动过缓、变
8、异减速和晚期减速等。胎心监护中轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者中更常见。剧烈腹痛（50%）伴随撕裂感，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛、阴道出血或血尿胎先露升高（腹腔）或消失腹痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液刺激膈肌）孕妇心动过速、低血压、晕厥或者休克腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心,19,VBAC的产程观察和处理第二产程,母体生命体征的观察胎儿宫内安全的监护第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产,VABC的产程观察和处
9、理第三产程,第三产程的处理没有特殊区别，只是胎盘娩出后要不要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性。目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补。,VABC的产程观察和处理第三产程,若出现子低血容量症状、宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，需积极寻找产后出血原因，应警惕子宫破裂可能，在监测生命体征、开放静脉的同时进行阴道检查或盆腔超声检查。产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。,结束语,VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗风险而禁止VBAC都是不可取的。正确的做法是建立完善的VBAC处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即VBAC还是RCS。,谢谢！,
