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1、中国中医科学院广安门医院ICU 齐文升,经方治疗危重病举隅,病例一,患者张某某，女，65岁，于2013年10月11日由肿瘤门诊以“左肺恶性肿瘤 脑转移 双肺转移 骨转移 肺门、纵膈淋巴结转移 胸腔积液 阻塞性肺炎 腺癌 IV期”收入我院肿瘤科。,既往史,胸部CT：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能性大。左侧胸腔积液。纵膈内肿大淋巴结，性质待定。胸部CT：左肺占位、肺癌可能性大。左侧胸腔积液。右侧胸膜局限性增厚，胸膜转移不除外。病理活检：腺癌。头颅MRI：右侧颞叶、左侧海马区、小脑见异常信号，考虑脑转移。全身骨显像示：颈椎中段左侧及右侧胫骨中段骨转移灶。慢性胃炎10余年，间断服药（具体
2、不详）否认药物食物过敏史,肿瘤科治疗情况,曾行DDP+培美曲塞化疗2周期予康莱特注射液益气养阴、消徵散结；胸腺五肽解毒抗癌；地塞米松磷酸钠注射液以抗炎免疫抑制；盐酸羟考酮缓释片以缓解癌痛；注射液腺苷钴胺营养神经；四磨汤口服液润肠通便；,病情进展,入ICU,据 2006 年我国第三次死因回顾抽样调查结果显示，肺癌死亡率为30.83/10 万，居癌症死亡原因的首位。（李先明.原发性支气管肺癌 168 例临床分析.四川医学，2013 年 4 月)晚期肺癌患者往往并发呼吸困难而使得病情逐渐加重，生活质量明显下降，从而大大缩短了患者的生存时间。（李翠芳，胡雪琴，徐燕琼，等.针对性护理干预对 35 例肺癌
3、晚期伴呼吸困难患者临床效果分析J.临床医学工程，2012，19:992-993.）,文献显示,中医中药,肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸水和用药物缓解症状,但临床统计表明这样做的效果不佳。（Higginson I abd McCarthy M.Measuring symptoms in terminal cancerB are pain and dyspnea controlled?J.J R Soc Med,1989,82B264267.）故患者入ICU后，除常规处理外我们加予中医中药干预治疗，以观后效,2013-10-21（ICU第4天）,2013-10-21（ICU第4天
4、）,2013-10-20,左肺门占位，右下肺斑片影，较前减少，支气管炎不除外，请结合临床。,2013-10-21（ICU第4天）,2013-10-24（ICU第7天）,2013-10-24（ICU第7天）,2013-10-23,左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧胸腔积液较前吸收。,予守方加雄黄0.5g（自备，家属已签署知情同意书）,雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄金石、鸡冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（As2S3）、辉锑矿、辰砂共生；加热到一定温度后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。,（1）有抗肿瘤作用，并对细胞有腐蚀作用。（2）吸收后
5、，对神经有镇痉、止痛作用；体内外均有杀虫作用。（3）肠道吸收后能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾的生理功能。,日0.5g，在院期间共用雄黄3.5g,2013-10-28（ICU第11天）,症见：神志较前明显好转，精神尚可，面色萎黄，呼吸 平稳胸CR：左肺门占位性病变，胸腔积液较前明显吸收处理：气管插管拔除复查血气：pH 7.405，PCO2 31.1mmHg，PO2 125.6mmHg，cHCO3 21.3mmol/L,治疗前后胸片对比,2013-10-20,2013-10-27,2013-10-31（ICU第14天）,按语,升麻鳖甲汤出自汉张仲景金匮要略百合狐惑阴阳毒病脉证治第
6、三，为治疗感受疫疠之邪而引起的血分病证要方。其所主治的证候，为阳毒蕴于血脉之证。方中升麻为君，借其升散之力已达透邪解毒之功，配以雄黄以增辟恶除秽之功，加之现代药理研究证明雄黄有抗肿瘤的功效，与君相配，更增其解毒之力；鳖甲为血肉有情之品，配以当归滋阴养血、散瘀通络，共为臣药；且升麻性升散，当归效在活血，二药相合，一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其纯阳之气，引火归原，下达命门，以降上焦之火热邪毒，甘草性平，调和诸药，共以为佐。,按语,古方选注释为：“升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。但仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神
7、，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。”证治宝鉴解：“以升麻透疠毒，鳖甲泄热守神，当归和调营血，甘草泻火解毒。”该患者为老年女性，为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使升降失调，气结日久，入营化热，耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合益气养阴之代表方生脉饮，二方合用，祛邪之余辅以扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠外淫兼以扶助正气之效。,病例二,患者吴某某，男，60岁，主因“发现双肺占位2年，喘憋咳痰带血伴发热1周”由门诊以“左肺下叶恶性占位 化疗后 多发转移 胸腔积液”收入我院肿瘤科。,既往史,支气管镜检及病理：腺癌骨扫描示：胸椎及髋臼发射型浓聚增高，考虑骨转移。胸部CT示：1.左肺癌伴左肺阻塞性病变；
8、双肺多发转移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结转移。2.双侧胸水。心包少量积液。3.T12骨转移。4.右肺上叶放射性肺炎。5.左肾上腺结节，胆囊结石。胸腔彩色多普勒超声：双侧胸腔积液高血压病病史7年余,口服厄贝沙坦 1粒qd，马来酸左旋氨氯地平 1片 qd，血压控制尚可；糖尿病病史7年余，诺和灵N 早21iu 晚20iu，血糖控制尚可；乙型肝炎病史10月余，曾服恩替卡韦；否认肺结核史。2005年曾有髋部及腰椎外伤史（具体不详）否认药物食物过敏史。,肿瘤科治疗情况,胸腺五肽提高机体免疫力威麦宁胶囊以解毒抗癌便通胶囊以润肠通便二羟丙茶碱注射液以解痉平喘痰热清注射液以清热化痰解毒哌拉西林舒巴坦钠以抗感染治疗,
9、病情进展,病情持续加重，故转入ICU。,入ICU,入ICU,癌性胸水常规处理,1.胸腔穿刺积液和胸腔闭式引流；2.药物治疗：包括胸腔内注射化疗药物等；3.外科治疗：主要是切除肿瘤及其转移灶。（参照临床诊疗指南 急诊医学分册2009年版）,我们遇到的阻力,1.患者胸腔左侧大量胸腔积液，但内可 见分隔，穿刺有极大风险；2.化疗药物肿瘤科已予，未见显效；3.患者及家属不同意手术；因此，中医中药再次成为我们不二的选择！,2013-11-4（ICU第4天）,2013-11-4（ICU第4天）,2013-11-031.左侧大量胸腔积液；2.右肺内转移瘤伴阻塞性肺不张、阻塞性肺炎可能，右肺感染，建议CT复查
10、,2013-11-4（ICU第4天）,2013-11-7（ICU第7天）,2013-11-7（ICU第7天）,2013-11-61.左肺不张同前，2.右下肺感染较前未见明确好转,2013-11-7（ICU第7天）,2013-11-11（ICU第11天）,2013-11-11（ICU第11天）,2013-11-111、左侧肺不张，纵隔左移，基本同前。2、右下肺感染，较前略减轻。3、右肺转移瘤，基本同前。4、胸腔积液较前明显吸收。,治疗前后超声结果对比,双侧胸腔积液，左侧上下径5.4cm，内可见分隔；右侧上下径3.7cm（2013-11-01）,左侧胸腔少量积液，前后径1.6cm；右侧胸腔未见游离
11、液性暗区（2013-11-11）,患者目前病情控制可，胸腔积液消退，自主呼吸尚可。于当日转入肿瘤科继续原发病治疗。,按语,十枣汤出自汉张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治下第七，为攻逐水饮效方。组方为大戟、甘遂、芫花三味药，予枣汤调服，故名为十枣汤。其中三味皆为逐水之品，但攻水之力又各不相同，其中芫花 性味辛、苦，归肺、脾经，善消胸胁伏饮痰癖；而甘遂 性味苦、寒，归肺、脾、肾三经，善消经隧之水湿；大戟 性味辛、寒，入肝、肾、膀胱经，善泄脏腑之水，三味相使相须，其峻下逐水之功更甚。但此三味又皆为中药之下品，皆为有毒之物，正如神农本草经说“下药一百二十五种，为左使，主治病以应地，多毒，不可久服。”遂以枣汤
12、调服。大枣性甘、温，为滋补之品，其甘缓之性更能缓解大戟、甘遂、芫花三物之峻烈毒性，调和诸药辅以成方。然我院无大戟、芫花二味，故以甘遂加倍替代。,按语,大陷胸丸亦出自伤寒论之经方，为结胸证之效方。其所主治的证候为水热互结之结胸证，方为大陷胸汤加味，大陷胸汤用药大黄、芒硝、甘遂三味，其中大黄、芒硝又取之大承气汤之意，意在大黄性味苦寒，取其苦寒峻下、涤荡泻热，芒硝性味咸寒以软坚散结润燥，二药相合共为君，共奏通腑泄热、破积散结之效。再佐以甘遂消经隧之湿，合为泄热逐水散结之峻剂。而大陷胸丸更在此基础上加味葶苈子、杏仁，二者皆入肺经，取其泻肺之意，将上述诸药用蜜调制，为缓和其药烈性，与十枣汤中大枣同效，无
13、需赘述。,病例三,患者黄某某，男，66岁，主因“发热伴咳痰4天，加重1天”由急诊于2013年11月08日以“肺脓肿”收治入院。,Tmax 42,既往史,脑瘤术后21年，术后遗留记忆力减退、言语缓慢、反应迟钝；支气管哮喘病史10余年；反流性食管炎病史10年余；慢性阻塞性肺疾病病史4年余；陈旧性脑梗塞病史4年；过敏史：花粉、粉尘、皮毛等多种物质过敏，对青霉素、头孢、磺胺类药物过敏。,入ICU,肺脓肿常规处理,一、一般治疗：对症处理；二、抗生素治疗；三、痰液引流；四、外科治疗。,众所周知,预后较差的情况,1.肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者；2.以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎；
14、3.年龄较大、免疫功能受损和衰弱者；4.伴有支气管阻塞性的肺脓肿；5.需氧菌（包括金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌）所致的肺脓肿；6.治疗耽误，尤其是有症状时间超过6周者。（参照内科学教材第2版）,针对该患者,1.脑瘤术后，免疫功能低下；2.CT（2013-11-08）示：脓腔直径在6cm左右；,59.52mm61.17mm,针对该患者,3.支气管哮喘病史10年，COPD病史4年余；4.多种药物过敏史，抗生素使用受限；5.家属拒绝外科治疗。在这种情况下，应该采用什么治疗方案呢？,这时候，中医中药又一次成为我们治疗的主力军，疗效如何，敬请期待,2013-11-08（入ICU第1天）,2013-11-
15、11（入ICU第4天）,2013-11-101.右中下肺 肺脓肿；2.肺部感染同前。,2013-11-11（入ICU第4天）,痰液可见肺部坏死组织脱落排出，予守方继服,2013-11-14（入ICU第7天）,2013-11-131.右中下肺肺脓肿较前 稍有吸收，请结合临床；2.肺部感染较前好转,2013-11-14（入ICU第7天）,2013-12-04（入普通病房第20天）,治疗前后对比,2013-11-08,2013-12-03,2013-12-03,按语,薏苡附子败酱散出自金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八，原方以薏苡仁十分、附子二分、败酱草五分三味合方，为痈脓的首选方剂。方中败酱草解
16、毒排脓祛瘀，取之为君，合以和胃利湿妙药薏苡仁，更增其排脓之力，再佐以辛温大热之附子，以其温通辛散之性，使脓去不留邪。该患者入院时除肺痈主症“高热，咳嗽，咯吐脓痰”外，兼见“气短，自汗出，面色黄，食欲差，进食少，大便不成形”等肺脾气虚、阳气虚衰之证，肺气虚则气机壅遏，脾阳不足则气血津液失于运化，蕴积为痰，故不宜予清热化痰之辛凉之品，则合以同为温阳暖肺化痰之厚朴麻黄汤予之。,按语,厚朴麻黄汤同出自金匮要略，记载于金匮肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七。方以小青龙汤去甘草、桂枝、芍药，加厚朴、杏仁、浮小麦组成。方中以麻黄合厚朴为君，取其发汗兼以开宣肺气；干姜、细辛性温温肺化饮，合以杏仁降气化痰，共为臣。然“肺为娇脏”，上几味皆为辛温燥热之品，单用之恐伤肺气，故需配以五味子酸甘以敛肺，加之半夏祛痰和胃，更合浮小麦性味甘凉，以清金燥，共为佐药。诸药相合，宣肺化痰、清燥敛肺兼顾，配合上述之薏仁附子败酱散，使痈消脓出病愈矣。,谢 谢！,
