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1、经皮内镜下胃造瘘术,王菁华,概况,前言适应症与禁忌症术前准备操作方法与步骤术后注意事项并发症及处理,经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷安全、创伤小的优点，且不需特殊麻醉及术后并发症低。,一、前言,1、适应症凡各种原因造成的经口进食道困难引起营养不良，
2、而胃肠道功能正常，需要长期营养支持者，特别适合于下列情况：各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染；食管病变所致狭窄，头颈部肿瘤累及下咽部和食管造成进食困难；恶性肿瘤引起的恶病质及厌食，需经胃肠道补充营养者；作为胃肠减压的一种方法；长期输液，反复发生感染者；严重的胆外瘘需将胆汁引流回胃肠道者；食管切除术后胸腔胃不宜经口饮食。,二、适应症与禁忌症,2、禁忌症胃部疾病，特别是胃前壁肿物、活动性巨大溃疡等疾病；大量腹水；凝血障碍或近期进行抗凝治疗及术前因服用阿司匹林；有胃溃疡或胃出血病史，门静脉高压致腹壁和食管胃底静脉曲张者；胃大部切除术后，残胃位于肋弓之下，无法从上腹
3、部经皮穿刺胃造瘘；各种原因所致的幽门梗阻；,1、患者准备备皮，同外科手术，左上腹部清洁备皮；预防性应用抗生素。静脉大剂量滴入光谱抗生素，预防局部造瘘口周围皮肤感染及相关性蜂窝织炎和肺炎；CT 或B超判断肝左叶的位置。透视确定横结肠的位置，必要时可用钡灌肠确定；静脉注入12mg胰高血糖素抑制胃蠕动；其他。患者禁食12h，术前30min静脉推注510mg地西泮、阿托品0.5mg，注意排除胃出口梗阻，这种情况不适于胃造瘘术；,三、术前准备,2、用物准备 圈套器、小切开手术包、胃造瘘套件、线丝、利多卡因注射液、5ml注射器、皮肤消毒剂、消毒棉签、其他同胃镜检查用物。,1、定位 在食管、胃、十二指肠正常
4、解剖情况下PEG标准位置，体表在左上腹，腹中线距左肋缘下48CM处，胃内在胃体中下部或窦一体交界处胃前壁。患者仰卧位，床头抬高45度，按胃镜操作规程，系统上消化道内镜检查，排除PEG禁忌症。使内镜前端处于胃幽门管，后逐渐退镜至胃体中下部或窦体交界处，内镜前端正对胃前壁。胃腔内大量充气使胃扩张并始终保持。助手根据腹壁观察到胃腔内射出的光团，选择PEG的最佳位置，用手轻压腹壁感觉胃镜前端的位置，再次在胃镜下证实该区胃黏膜正常，确定手术范围；,四、操作方法与步骤,定位,2、麻醉 PEG定位点周围皮肤局部消毒，铺洞巾，1%-2%利多卡因多层局部浸润麻醉至腹壁下；,3、穿刺 将圈套器经内镜活检孔插入胃内
5、，张开置于胃前壁穿刺点处；穿刺部位皮肤纵行切口，钝性分离下筋膜至肌层，将16号套管穿刺针垂直刺入胃腔，用圈套器套住针头并收紧；拔出针芯，顺套管针穿入丝线使其进入胃内，丝线进入10CM左右，用圈套器套紧丝线；,穿刺,4、置管 将胃镜、圈套器一同从患者口中退出，丝线经腹壁进入胃腔引出口外，退出穿刺针套管，保留丝线；,丝线经穿刺针外套管穿入在造瘘管胃部结扎套牢，将造瘘管拉入外套管尾端套牢后，在丝线、外套管、造瘘管涂消毒润滑油，牵拉腹壁外丝线另一端，将穿刺针、外套管、造瘘拔出至腹壁外；,5、观察 进入胃镜观察胃造瘘管末端紧贴胃黏膜，退出胃镜。保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下外固定胃造瘘管，避免
6、压力过大以防压迫性胃黏膜或皮肤坏死，感染及胃管脱落。,检查过程中密切观察患者面色和呼吸等，维持心电、血氧饱和度监测，及时向术者报告患者生命体征的变化，安慰、鼓励患者使其配合，保证治疗顺利完成；术后患者取半卧位休息，安慰患者，告之手术已经成功，监测生命体征，观察有无剧烈胸疼、腹疼、呕血、黑便现象，如有异常及时汇报医师处理；术后观察造瘘口周围有无渗血、渗液，注意观察造瘘口皮肤有无充血、肿胀，如有异常汇报医师处理；术后注意造瘘管的固定，拧紧勿松，避免造瘘管滑入瘘管。保持造瘘管的清洁通畅，每次注入食物前后均用2030ml温开水冲洗造瘘管，指导患者每次注完食物后不要平睡，应坐起30min，以免食物反流阻
7、塞造瘘管。,五、术后注意事项,六、并发症及处理,造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理。造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,坏死性肌膜炎 为一种少见的腹壁严重感染性并发症，死亡率较高。术后314天出现高热，腹壁蜂窝织炎由造瘘管周围迅速发展，甚至产生皮下气肿。应紧急手术切开引流，清除坏死组织。因病原菌来自口腔和上消化道，故对有感染危险因素如严重营养不良和糖尿病的患者，在造瘘期应给予广谱抗生素。胃结肠瘘 可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通。较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗。,吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。其他 出血、气腹及腹腔感染。,谢谢大家THANKS,
