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1、肝脏病变CT诊断,一、正常腹部 CT影像,二、肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。,Couinaud肝脏分叶、段法：,肝中静脉分肝脏为左、右叶肝左静脉分左叶为左叶内侧段、左叶外侧段肝右静脉分右叶为右叶前段、后段门静脉左、右分支主干的横线分以上四个段为上、下段肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出的肝组织为肝尾叶,肝静脉,1,2,3,4a,4b,5,6,7,8,门静脉,三、肝门的解剖：第一肝门,第二肝门：,四、肝实质和肝血管CT表现,肝实质CT值4070HU，比脾高510H
2、U一般认为肝密度主要与糖原储量有关肝内血管主要为门静脉和肝静脉，表现为条状、分支状或圆点状，其密度与其本身和肝密度有关，如：贫血、肝脂肪浸润情况下。,轻度脂肪肝,重度脂肪肝,正常肝脏,五、肝脏疾病,肝肿瘤 肝海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生、肝错构瘤、原发性肝癌、转移瘤肝脓肿其他肝病变 肝囊肿、肝棘球蚴病、慢性血吸虫肝病弥漫性肝病 肝硬化、脂肪肝、肝外伤,1、肝海绵状血管瘤,最常见的肝良性肿瘤，好发于女性，单发（90）或多发。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，纤维组织不完全分隔血窦成海绵状，可形成血栓并钙化。多偶然发现，巨大者腹胀痛，可破裂出血平扫为低密度、境界清楚
3、，增强表现为“早出晚归”,肝血管瘤强化方式：,a,b,c,增强CT表现：动脉期(a)，门脉期(b),延迟期(c).,病例一 巨大海绵状血管瘤,病例二 小血管瘤,病例三,小血管瘤,病例四,肝多发血管瘤,病例五 下腔静脉旁小血管瘤,肝多发血管瘤,2、原发性肝细胞癌hepatocellular carcinoma HCC,男性好发，与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝癌。肝癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移肝门附近侵犯胆管黄疸肝外转移肺、骨、肾上腺和肾临表：以腹痛、腹
4、胀、上腹包块，乏力、纳差、消瘦常见，其次有发热、黄疸、腹水等,肝癌的分型,按组织类型分为肝细胞型（占90%）、胆管细胞型和混合型大体分型：巨块型（5cm）、结节型（5cm）、弥漫型（1cm）和小肝癌（单个癌结节最大直径3，多个癌结节数目不超过2个，最大直径总和应3）按生长方式分：膨胀型、浸润型、弥漫型和外生型,CT表现：,肝癌本身CT表现：分布、数目、形态、大小、边缘和密度，C“快显快出”、动静脉分流征象是肝癌的特征性表现，动脉期门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）肝癌肝内、外扩散的CT表现：门静脉系统侵犯和癌栓形成 肝静脉和下腔静脉侵犯和癌栓形成 肝门及肝内胆管受侵犯、扩张 淋
5、巴结转移、前腹壁直接侵犯、远处转移 合并症：肝硬化、肝血管瘤、肝囊肿,结节型肝癌三期,平 扫,动脉期,门脉期,结节型肝癌伴坏死,巨块型肝癌,巨块型肝癌,巨块型肝癌（AFP17960ng/ml),肝硬化、弥漫结节性肝癌,肝硬化、肝癌,肝硬化、肝癌,肝癌肝内转移合并囊肿,肝癌累及胆管,肝癌、门脉受累癌栓形成,肝硬化 肝癌,门脉癌栓,肝癌下腔静脉癌栓,肝癌、两肺转移,鉴别诊断,肝血管瘤转移性肝癌胆管细胞癌肝囊肿肝硬化结节,肝癌（介入）术后,一半术后3个月后出现认为复发，之前为残存与术后残腔、纤维疤痕的鉴别,肝癌介入术后碘油沉积,胆管细胞癌,与华肢睾吸虫感染有关，一般无肝炎、肝硬化史，AFP阴性，男女
6、发病率相当起源于肝内胆管（源于左右肝管和肝总管者为肝外胆管癌），好发于肝左叶CT表现：轮廓不清的低密度肿块，较大，内可见钙化灶。不均匀强化（程度低于正常肝实质），形成一个由多个结节组成的病灶形态，边较平扫清楚，远侧肝内胆管扩张，极少有门静脉侵犯和癌栓形成,胆管细胞癌伴骨转移,女，48岁，反复上腹痛，腰背部疼痛不适1个月。AFP阴性，无肝炎史。,胆管细胞癌伴肝内子灶,胆管细胞癌,鉴别诊断,肝细胞癌肝转移瘤,3、肝转移瘤,转移途径：门静脉、肝动脉、淋巴途径和直接侵犯多发，大多数转移瘤为少血供，中心可发生出血、坏死、囊变和钙化，病灶周围一般无假包膜无症状或与原发性肝癌相似，一般无肝炎、肝硬化史，95
7、AFP阴性CT表现：多发类圆形低密度影，中心密度可不均，边界多不清，C表现与瘤灶血供有关，可为边缘强化或整个病灶均匀、不均匀强化（程度低于正常肝组织），少数富血供的呈快进快出表现，难与原发性肝癌鉴别,转移性肝癌分类,分类基础：血供丰富与否 血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌 血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤 血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异,胃癌肝转移,肝转移、骨转移（肺癌）,黑色素瘤肝转移,胰头癌肝转移,肺癌肝转移（注意与肝脓肿鉴别）,转移瘤 牛眼征,睾丸癌肝转移合并出血,
8、胃癌肝转移合并出血,鉴别诊断,肝癌血管瘤肝脓肿肝囊肿,4、肝脓肿,途径：胆管、门静脉、邻近脏器直接蔓延和肝动脉分细菌性和阿米巴性寒战、高热等感染症状，白细胞升高（细菌性），阿米巴性则有腹泻病史，大便可找到阿米巴滋养体CT表现：特征环征、含气体,肝脓肿、部分液化,单环：脓肿壁，周围水肿带不明显,肝脓肿、双环征,双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环），外环低于内环,多发脓肿、气液平面,左叶脓肿,阿米巴肝脓肿,5、肝包虫病,吞食绦虫卵小肠内孵出六钩蚴门静脉肝发育成包虫囊肿分囊型包虫病（细粒棘球绦虫感染）和泡型包虫病（多房棘球绦虫感染）细粒棘球蚴膨胀性生长外囊、内囊（生发层和角质层）泡状棘球蚴浸
9、润性生长由无数的小囊泡聚集成，与正常肝组织界限不清，小囊泡呈颗粒状或无定型钙化，大病灶中心可变性、坏死及液化成空腔,CT表现,囊型包虫病：囊肿表现、囊内囊、钙化、母囊破裂分离（双边征、水百合化征、飘带征）及合并感染表现泡型包虫病：少见，病灶较大，不规则性低或混杂密度影，可见广泛钙化，边界不清，中心可发生坏死、液化，C后肿块无强化,肝包虫,囊内钙化,囊壁钙化,6、肝囊肿,是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大、融合成肝囊性病变。先天性肝囊肿，分为单发，多发和多囊肝，常并发多囊肾。女性略多见 一般无症状，各个巨大囊肿可压迫肝脏及邻近脏器，产生相应症状，上腹不适，恶心。出血、感染、破裂为偶见并发征。
10、,肝囊肿强化方式,增强CT表现：动脉期(a)，门脉期(b)，延迟期(c).肝实质强化，而囊肿不强化，囊壁菲薄、不易察觉,a,b,c,单发巨大肝囊肿,单发巨大肝囊肿,多发肝囊肿并感染,多发肝囊肿,单发肝囊肿,多囊肝多囊肾,肝脏弥漫性病变：,肝硬化脂肪肝肝糖元沉积,1、肝硬化,病因：肝炎、酒精和药物、胆汁淤积、肝淤血、寄生虫等病理：肝细胞坏死、结节状增生及广泛的纤维化小叶结构紊乱，肝血管重建肝脏收缩、体积缩小，门脉高压CT表现：肝脏大小、形态的改变 肝脏密度改变 门脉高压表现：脾肿大、腹水及侧支循环,肝硬化、腹水、脾肿大,肝硬化,肝硬化、脾大、门脉高压,贲门胃底静脉曲张,脐静脉扩张,2、脂肪肝,过
11、量的脂肪在肝细胞内过度沉积引起，又名肝脂肪浸润发病机制与慢性肝病（肝炎、早期肝硬化）、内分泌和代谢性疾病（糖尿病、高血脂病）、酗酒、肥胖等有关分局限性和弥漫性CT表现：肝实质密度降低（参照脾）肝内血管阴影的改变 C与正常肝增强特征一样，但仍保持相对 低密度，同样低于增强后的脾脏,脂肪肝特殊表现,局限性脂肪浸润以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不清C后可见血管进入肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛。在脂肪肝基础上及周围低密度灶的衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形,局灶性脂肪肝,肝岛,脂肪肝合并肝血管
12、瘤,脂肪肝合并肝癌,肝外伤,肝脏相对固定，移动性、弹性小，来自前后方向的撞击，最易造成损伤右叶多于左叶出现损伤，包括 血肿、破裂、坏死 胆汁性假囊肿 假性动脉瘤 动静脉或动门脉瘘 腹腔内出血,各种血肿CT表现,被膜下血肿梭形，半月形影 肝内血肿圆形、椭圆形境界模糊影，新鲜出血密度高，CT值70-80Hu，随细胞溶解，密度逐渐减低至等或低密度境界清楚，有如肝囊肿肝撕裂境界不清，形状不规则裂隙胆系损伤胆汁外溢，形成胆汁假性囊肿 腹腔出血肝外围低密度带状影脂肪肝损伤部位呈高密度影,肝破裂伤,被膜下出血,肝内血肿,外伤后肝内假性动脉瘤形成,复习思考题,肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。肝脓肿“环征”的内、中和外环分别代表的病理组织或反应。,
