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1、肺癌的放射治疗,全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长.我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位.中国90年代初肺癌死亡率17.5/10万(占第3位).江西90年代初肺癌死亡率9.51/10万(占第3位).美国2008年确诊肺癌215,020例,当年死亡161,840例.肺癌确诊后5年生存率15%.在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射治疗.,肺癌放疗适应症(1),一.早期肺癌的根治性放射治疗./期非小细胞肺癌(约占20-30%),首选手术治疗,5年生存可达55%(期)和33%(期).因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足;或患者拒绝手术.选择根治性放射治疗被认为是标准治疗.根治性放
2、疗结果:CR33-61%,5年生存率期30%,期25%.,肺癌放疗适应症(2),二.非小细胞肺癌术后辅助放射治疗.1.A/B期.术后切缘阳性者首选再手术,若不手术者,必须行化放疗.2.A/B期.术后切缘阴性,有不良因素者(纵隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵;多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗.切缘阳性亦应行术后化放疗.3.A(N2).术后切缘阴性化疗+纵隔放疗.术后切缘阳性化放疗.,肺癌放疗适应症(3),4.B期(可切除).争取手术、或新化或同步化放疗再考虑手术.5.B期(不可切除).同步化放疗.6.期.对孤立的远处转移可作局部放疗.7.非小细胞肺癌(腺癌)经治疗后获CR、PR者可选
3、择性全脑预防放射.,肺癌放疗适应症(4),三.肺上沟瘤放射治疗.1.可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗.2.接近可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗.若仍不可切除改为根治性放疗.3.不可切除的肺上沟瘤根治性同步放化疗.,肺癌放疗适应症(5),四.小细胞肺癌的放射治疗.1.局限期联合化疗+同期放疗.2.广泛期联合化疗.若有症状可行对症放 疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛 脑转移等.3.小细胞肺癌治疗后获CR、PR者,可考虑 行预防性全脑放射(PCI).,肺癌放疗适应症(6),五.晚期肺癌的放射治疗.1.晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗.2.晚期肺癌对症放疗:疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难
4、、癌性胸水等.3.上腔静脉压迫综合征.4.脑转移的放射治疗.5.脊髓压迫.,非小细胞肺癌的放疗原则(1),1.对/期NSCLC可用放疗化疗争取根治,对N0周围型单病灶5cm者可考虑用立体定向放射(SBRT)技木照射.2.对根治性RT者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现3度食管炎和血液毒.也应严密观察和防治毒性反应.3.如切缘(-),N+,术后应先化疗后RT;切缘(+),应同期化放疗;切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累,应先RT后化疗.4.放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像,对诊断或CT摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用PET/CT扫描,非小细胞肺癌的放疗原则
5、(2),5.准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线CT图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积.待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积.而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始RT可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性.6.3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术,用3D-CRT技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH,使正常组织毒性最小化.若有可能应用呼吸控制技术,如4DCT和呼吸门控技术.7.常选4-10MVx线照射,若纵隔肿块大或胸前后径超20cm,也可用15或18MVx线,避免过度照射正常组织.8.高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低.,小细
6、胞肺癌的放疗原则,1.总剂量45Gy,1.5Gy,2次/天;或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2.开始化疗1-2周期(1类).3.放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定,而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内.4.对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好(1类).5.若可能,应采用3D-CRT技术进行放疗.6.PCI剂量 用25Gy/10F/12d.,NSCLC放疗推荐剂量,治疗类型 总剂量 分割剂量 术前放疗 45-50Gy 1.8-2Gy/次 术后放疗 切缘(-)50Gy 1.8-2Gy/次 包膜外侵或边缘 显微镜下(+)54-60Gy 1.8-2Gy/次 肉眼肿瘤残留
7、74Gy(卡铂+泰素为主),推荐正常组织剂量-体积参数,组织 剂量体积限制 单纯RT 化疗/放疗 化疗/放疗/手术脊髓 50Gy 45Gy 45Gy肺 20Gy(40%)20Gy(35%)V2020%V1530%V1040%心脏 V40100%V4050%V4050%V5050%食管 V6050%V5550%肝 V3040%肾 双肾受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.,NSCLC同期化放疗研究(1),山东省肿瘤医院 1997.10-2001.11,NSCLC,200例入组(IFI/化疗;ENT/化疗),同期化疗EP方案:VP-16 75mg/m,D1-5;DDP 25mg/m
8、2,d1-3.q3w4-6.在第2周期化疗后开始RT.第1周期化疗后作CT模拟定位,CT扫描范围:上起环状软骨,下至第2腰椎水平,5mm/层.加静脉造影剂.IFI(侵犯野放射):CT示肿瘤和肿大淋巴结(1cm)为GTV,PTV为GTV外扩1-2cm,纵隔淋巴外扩5mm.总量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.ENI(可选择淋巴照射):包上述GTV,同侧肺门,纵隔(上起锁骨头下缘,通过隆突,下达5-8cm),同时,上纵隔受侵者加照锁上区.PTV处方量先给44Gy,再作CT,对残瘤区加量16-20Gy.总量60-64Gy/1.8-2GyF/6-7.5w.,NSCLC同期化放疗研究(2),随
9、机研究结果:效果 IFI组 ENI组 P值 例数 100 100ORR 90%79%0.0325年局控率 51%36%0.032生存率 1年 69.9%60.4%NS 2年 39.4%25.4%0.048 5年 25.1%18.3%NS放射性肺炎 17%29%0.044放射性食管炎,放射性心包炎,骨髓抑制等两组无差异.,NSCLC同期化放疗研究(3),3D-CRT质量评估:1.90%等剂量体积复盖整个PTV.2.PTV内剂量差异限制在处方剂量的7%-5%.3.脊髓最大剂量不超过45Gy.接受45Gy心脏体积小于心脏体积的2/3.4.剩余肺(全肺-PTV肺)V20要尽可能低,要求 35%.-Sh
10、uanghu Yuan,et al.Am J Clin Oncol 2007,30:239-244.,早期NSCLC根治性放射治疗,1.采用3D-CRT或IMRT技术照射.2.总剂量60Gy,1.8-2Gy/次.争取65-70Gy.3.照射范围.可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门,纵隔照射.对侧肺门可不包入靶区照射.根据病情实施个体化治疗.选择性ENI(选择性淋结放射).4.靶区定义.1.GTV:影像学显示可见肿瘤和转移灶.CT显示纵隔淋巴结短径10mm作为阳性.,早期NSCLC根治性放射治疗,2.CTV:根据腺癌外浸8mm,鳞癌外浸6mm的推论,在GTV外放8mm作为CTV边界,中心性肺癌近主支
11、气管处应外放1.5cm.没有外浸证据时,CTV不应包胸壁或椎体.多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用持定区域预防照射:1).对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包在CTV中.2).对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在CTV中.,早期NSCLC根治性放射治疗,3).如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵.同侧肺门应包在CTV中.3.PTV:在CTV外放8-10mm为PTV,下叶病变比上叶外放要大.头足动度6.6mm,前后2.6mm,侧方移动度1.4mm.4.肺照射剂量-体积限制:单肺:V3040%;V4030%.全肺:V2025-35%;
12、V3018%.,局部晚期NSCLC的放化疗(1),1.同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式.PE/RTD已成为标准治疗选择:DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d1-5,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT:61Gy,1.8-2Gy/次.RT后泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w3.方案 MST 3年OS 4年OS 5年OSPE/RTD 26月 40%29%29%PE/RTPE 15月 17%17%17%,局部晚期NSCLC的放化疗(2),2.序贯化放疗.对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再RT.治疗方式 M
13、ST 2年OS 3年OS 5年OS化疗RT 461天 36%29%9.7%单纯化疗 447天 9%3.1%3.1%化疗RT组效果明显优于单化疗组.,局部晚期NSCLC的放化疗(3),3.可手术期(N2)NSCLC综合治疗.同期放化疗手术模式(三联模式)结论:1.加手术组5年PFS22%,mPFS 12.8月(不手术组分别为11%和10.5月.P=0.008).2.手术后病理pN0预后好.3.加手术组5年生存有提高趋势(27.2%对 20.3%).4.对手术行全肺切除者不宜用本法！,NSCLC术后放射治疗(1),1.、期NSCLC根治术后不提倡做RT.2.对N1,N2作术后RT可降低局部复发率,
14、但远期生存没有明显差异.治疗方式 例数 局部复发率 5年生存率 S 162 33.2%40.2%S+RT 134 12.7%42.9%P值 0.01 0.56,NSCLC术后放射治疗(2),3.术后RT指征:1.术后肿瘤残瘤.2.N2(同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移);T3-4N1期(N1-支气管周围或同侧肺门淋巴结转移,包括直接侵犯).4.照射技术和剂量:1.采用3D-CRT技术.2.DT60Gy.,期NSCLC根治术后RT？,意大利2002年对期NSCLC根治术后RT.照射范围:支气管残端和同侧肺门.同侧纵隔受量在90%等剂量线内.照射剂量50Gy,1.8Gy/次.平均照射面积50cm2.
15、结果:治疗方式 局部复发率 5年DFS 5年OS S 23%60%58%S+RT 2.2%71%67%P值 0.001 0.039 0.048,SCLC放射治疗,1.条件许可,放射治疗应尽早进入.2.若肿块大,肺功能差,有肺不张,在化疗2周期后行同期放化疗.3.剂量.对胸部 60Gy/30-33次,1.8-2Gy/次.4.靶区:肿瘤1.5-2cm.同侧肺门,纵隔入口至隆突下区.不包对侧肺门和双锁上预防照射.化疗前肿块范围尽可能在靶区内.5.治疗模式:早期:CT/RTCTCTCT;中期:CTCTCT/RTCT;晚期:CTCTCTCT/RT.,SCLC预防全脑RT研究,EORTC22003-08004,RTOG0212.1999.9-2005.12,720例SCLC-LD治后行PCI.,随访38月.标准放射 高剂量放射 P值例数 360 360放疗方法 25Gy/10F/12d 36Gy/18F/24d脑转移率 30%24%0.13他处转移 41%42%0.16胸部复发 40%48%0.02总生存率 42%37%0.03-C.Le Pechoux,et al.J Clin Oncol,2008,26:LAB7514.,不同分割放射对晚期肺癌症状控制比较(10Gy/1F;30Gy/10F),
