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1、,肺结核病人的管理 江津市疾控中心 古昌平,主要内容 一、中国结核病防治规划 二、现代结核病控制策略 三、肺结核病人的管理,一、中国结核病防治规划（NTP）(1),根据我国结核病疫情的严重性和结核病防治工作的实际情况，2000年国务院决定下发2001-2010年全国结核病防治规划(以下简称规划，NTP)，并每年增加4000万元投入用于全国结核病防治工作，2004年又将这笔资金投入增加到了2.65亿元。,一、中国结核病防治规划(2),规划的目的 为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展。,一、中国结核病防治规划(3),规划的指导原则1、政府负
2、责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治工作。2、实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。3、坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗传染性肺结核病患者。4、全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗。5、实行肺结核病治疗费用收、减、免政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。,一、中国结核病防治规划(4),规划的总体目标1、建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结核病防治可持续发展机制。2、到2005年，全国以县（市）为单位，实施现代结核病控制策略的覆盖率达到90%，到2010年达到95%以上。3、到2005年，全国传染性肺结核病患者治疗人
3、数达到200万人；到2010年达到400万人,一、中国结核病防治规划(5),我国政府承诺2005年底要达到的目标DOTS覆盖率达100%；新发涂阳病人发现率达70%；涂阳病人治愈率达85%。,规划支持项目：卫项目（世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目）该项目是我国政府与世界银行、英国国际发展部共同协商设计的全新的融资模式，是迄今全球最大的结核病控制项目。该项目是利用英国政府赠款降低世界银行贷款利率，共贷款1.04亿美元用于我国的结核病控制工作。该项目于2002年3月24日世界防治结核病日正式签字启动。我市于2003年2月启动。此项目主要向中西部地区倾斜，向贫困人口倾斜。项目所覆盖地区多为中西部
4、欠发达地区。项目覆盖贵州、甘肃、陕西、广西、河南、云南、湖北、湖南、内蒙古、河北、新疆、重庆、吉林、辽宁、江西、福建等16个省、市、自治区。这个项目将通过人员培训、技术援助、健康促进、实施性研究、社会评价等支持性活动，重点开展结核病人发现、登记报告、治疗管理等项活动，不断提高项目的实施质量，项目地区在项目实施期间将实现70%病人发现率,治愈率达85%以上，项目地区DOTS覆盖率将达到95%以上。项目将对全国结核病防治规划的实施发挥重要作用。,全球艾滋病、结核病和疟疾基金是在2000年日本冲绳举行的八国首脑集团会议提出建议，希望各国政府组织、非政府组织、企业及个人捐赠，用于全球艾滋病、结核病和疟
5、疾的控制工作。这个建议得到了许多组织和个人的积极响应。第四轮全球基金中国结核病项目在我市启动时间2005年7月。项目主要活动：主要包括两个方面加强综合医院与结防机构的协作，通过网络报告系统进行筛查，对未到结核病防治机构登记的结核病人和可疑者进行追踪；加强对基层妇联干部和村医的培训，推动当地健康促进活动的开展，从而提高全人群的结核病知识的知晓率，提高病人发现率；更新健康促进工具箱，并对健康促进实施效果进行评价；,中央补助地方专项资金结核病防治项目项目内容1.为初治涂阴病人提供免费药品2.肺结核病报病管理 3.督导管理 4.疫情追踪5、乡镇痰涂片检查点的建设，开展肺结核可疑者的检查补助及运费补助。
6、6、密切接触者流行病学检查补助。7、困难病人交通补助等,FIDELIS的项目FIDELIS项目源于Stop TB 国际伙伴会议提出的，由加拿大国际发展部（CIDA）通过国际防痨与肺部疾病联合会（IUATLD）为全球提高肺结核病人的发现工作提供经费支持，提出了“运用当地自发的有创意的方法推广DOTS策略，以终止结核的肆虐”英文缩写为FIDELIS。FIDELIS项目的目的 提高新涂阳肺结核病人的发现率，同时，维持DOTS 策略的高治愈率。特别是卫生服务受限的人群。,项目活动1培训乡村医生、入户宣传推荐可疑者。2、在我市原有的九个乡镇查痰点的基础上，增加一个乡镇级痰检点。3、与教育部门合作，村医生
7、负责发动学生和校医，在自己家庭和周围邻居发现肺结核可疑者。采取学生问卷形式，收集信息，填写完成的问卷交给学校老师，学校老师协助村医生获取信息，推荐可疑结核病人到痰检点查痰或疾控中心就诊。4.为特困新涂阳肺结核病人提供部分交通补助费这四个项目活动是对已有的国家结核病控制规划的补充，同时也是制约中国结核病病人发现的三个主要制约因素。通过项目实施，将极大促进国家规划落实的质量，从而达到70%病人发现率以及85%治愈率的目标,二、现代结核病控制策略,承诺,痰检,督导,药品,监测,结核病控制策略内涵政府承诺,政府对国家控制结核病规划的政治承诺。将结核病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制规划的制定
8、与实施；建立和健全全国结核病防治网；落实结核病规划中人力和财力支持,痰菌检查 发现病人,以因症求诊为主的方法发现病人是主要的发现方式。通过痰涂片检查发现传染性肺结核是发现病人主要手段，控制和消灭传染源是控制结核病最有效办法。县级结核病防治单位，必须实施痰涂片检查并保证质量。初诊可疑肺结核病人都应留痰检查。每个病人留3个痰标本。,医务人员直接观察下的短程化疗,采用适合本国的短程化疗方案 对接受短程化疗方案的病人实施督导化疗采用高质量的痰涂片检查考核肺结核病人的疗效,建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统,定期不间断地供应抗结核药物是保证DOTS策略顺利进行的重要措施，药物采取统一招标采购，保证药
9、品供应。,建立结核病的登记、报告和评价的监控系统,建立和维持一个结核病控制规划的监测系统。主要是病人发现、登记报告和治疗结果；及时、认真填写各种报表，逐级上报；各级结防单位应及时检查下级的报表，检查其质量并反馈给下级。,世界卫生组织超级耐药结核威胁人类,9月7日，世界卫生组织在南非举行专题会议，研讨日益严重的耐药结核问题，并在其官方网站上发出警示广泛耐药结核已经出现，目前所有可用的抗结核药物都无法治疗这种结核病。至少对两种一线抗结核药物（异烟肼和利福平）耐药的结核被称为耐多药结核（MDRTB），而今年第一次报告的XDRTB（广泛耐药结核或超级耐药结核）甚至会对6种二线抗结核药物中的至少3种都耐
10、药。最近的研究表明，这种广泛耐药的结核在全球已经出现，在前苏联和亚洲地区情况更为严重，如在拉脱维亚，19的耐多药结核都符合广泛耐药结核的标准，而同样的比例在美国仅为4。,这一情况的出现被归因于结核治疗不当，常见原因包括处方不当、药物质量低劣、药品供应无保障、病人不坚持服药等。据估计，在目前全球约900万名结核患者中有2（约18万人）患有广泛耐药结核。更重要的是，广泛耐药结核一旦与艾滋病毒（HIV）沆瀣一气，其造成的死亡率将会非常高。一项来自南非的研究，调查了544位结核患者，发现有221人属于耐多药结核，其中53人被确定患有广泛耐药结核。这53人中有44人接受了HIV检测，全都呈阳性。这53人
11、最后只有1人幸存下来，其他人均在25天内死去。,耐药结核：人为引发的灾难,耐药结核不是“变异结核病”完全是人为所致有报道称，超级耐药结核为“变异结核病”，自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低。可以完全肯定的是，联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的几率微乎其微。耐药结核的发生完全是人为所致，不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的重要原因。,三、肺结核病人的管理,一、治疗管理的原则（一）以涂阳病人和初治活动性涂阴病人为管理主要对象。（二）对所有涂阳肺结核病人实行医护人员
12、直接面视下的全程督导（Directly Observed Treatment)（DOT）化疗。初治活动性涂阴病人实行强化期督导。（三）市级结防人员、乡级防痨医生、村医生分级负责。,二、管理的内容,（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。,三、管理工作的分工,（一）市疾控中心
13、结核病防治科：是贯彻、实施不住院化疗的基层专业防治机构。1及时领取并妥善保管抗结核药物，执行统一的短程化疗方案。2建立和填写门诊病人登记本、结核病人登记本、实验室登记本和肺结核病人治疗记录卡。3对乡、镇、村卫生所和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，进行关于结核病治疗、管理专业技术的培训，并指导对肺结核病人的治疗管理。4对辖区内乡、镇、村卫生所和企事业单位医务室定期进行工作督导，对不住院治疗的涂阳病人在强化期及继续期内各进行一次家庭访视，了解病人治疗情况。督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。5掌握督导化疗的技术并积累经验，以此指导下属单位的治疗管理工作。6掌握本辖区病人的治管情况，对治疗效果进
14、行考核、分析和评价,（二）镇（中心）卫生院,1设专职或兼职防痨医师，负责指导村医生对病人的治疗、管理。2接到市疾控中心结核病防治科确诊肺结核病人的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。3每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情况，督导村医生对病人实施全程督导（DOT）。,（三）村医及企事业单位医务室的医务人员,1.是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后督导员按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”。2.病人如未按时服药，应及时采取补救措施，防止病人中断服药。3.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。4.组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本。
15、5.病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡”，上交镇（中心）卫生院转送至疾控中心结防科，归档保存或由病人在复查时带到结防科。,全程督导化疗,在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行（DOT）。具体步骤为：1化疗前宣传教育：向病人详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人主动配合治疗。）宣教人员：由市级门诊医生或各镇防痨医生负责。,）宣教内容,（）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围人群的空气传播；（）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结核病的信心，与医生密切配合。（）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。（）服药后
16、可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。（）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜间痰）检查和取药。,3)宣传方式首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传,医生口头宣传结束后,再嘱病人重述一遍，确认病人是否记住、弄清楚。）宣教要求（）每个病人宣教时限不少于10分钟；（）宣传内容至少包括以上列举内容，语言简明扼要，以便病人能记住易操作。,落实治疗管理的程序1）填写治疗管理通知单,疾控中心结防科医生确定化疗方案后，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份病人治疗管理通知单，交给病人，并嘱病人将药品和病人治疗通知一并交给医生。各镇
17、（中心）防痨医生接到病人治疗管理通知单后，马上落实督导（村医生督导或家庭督导）。督导治疗工作落实后，及时将病人治疗管理落实情况反馈单寄到疾控中心结防科，同时填写一份村医生病人治疗管理通知单至病人所在村的村医生，村医生收到病人治疗管理通知单后，必须马上落实督导访视病人，各镇（中心）防痨医生要及时督导村医生和访视病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况。,2）签定治疗协议疾控中心结防科与免费病人签定了治疗协议3）对接受治疗的病人发放病人须知同时留下结防科咨询电话肺结核病人治疗须知内容,1党和政府非常关心人民群众的身体健康，对传染性肺结核病人实行免费检查和治疗,每个病人都要珍惜这次机会。2.结核病是可
18、以治好的，要树立治愈信心，充分与医生配合。3.按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。只要正规接受治疗，就可很快消除传染性。如果治治停停，很容易产生耐药性，结核病就很难治好，并容易形成慢性排菌病人，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。4.服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，应及时找医生处理，不要自行停药。5.治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）要按期送痰到结核病防治中心复查，复查请带好夜间痰和晨痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。6.结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽，不要随地吐痰。江津市疾控中心,确定
19、病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。,督导员的培训与督导内容所有病人服药督导员都必须经过县级医生或乡防痨医生培训后方可参与病人服药督导工作。1)培训方法村医生在常规的业务技术培训中统一进行培训2)培训内容必须简明扼要，交待清楚即可，切不可复杂化。统一培训内容为：经检查确诊某某病人是一个传染性肺结核病人（但要注意方法或策略），现确定你为病人服药的监督员，请你按医生规定的化疗方案监督病人进行规律治疗，完成6个月或8个月的疗程。你的责任是：,认识药名，熟知每次服用药量，服用方法。观察病人服药，做到送药
20、到手、看服到口、双日服药。病人误期未服，请在24小时内补上。观察病人有无毒副反应，简要介绍毒副反应的表现，如有反应请督促病人找医生处理。原则上在病人服药满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促病人带当日晨痰和夜间痰到结防机构复查并取药。做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，咽下画圈再走5督导员按培训内容对病人进行督导。,涂阴肺结核病人的管理,（一）管理方式初治涂阴活动性肺结核病人采用强化期督导管理治疗，即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。方法见中国结核病防治规划实施工作指南具体内容包括：1、做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物
21、剂量、用法和可能发生的不良反应以及坚持规则用药的重要性；2、强化期每次由督导人员面视下服药，并由督导人员填写肺结核病人治疗记录卡；3、继续期定期门诊取药，每月取药1次，建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回；,4、培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应，督促病人规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查；5、继续期“治疗记录卡”，由病人及家庭成员填记；6、
22、家庭访视：建立统一的访视记录。基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的病人，每2周家访1次，继续期每月家访1次；乡镇级防保人员每月访视一次；县结防所（科）人员在强化期及继续期各访视一次；访视内容包括健教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。,填写“肺结核病人治疗记录卡”（填1张存于督导员处）,每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写“肺结核病人治疗记录卡”。治疗记录卡填写说明：正面：每次领取药品后，由医生在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品。方案规定为隔日服药，领取了15天的药，则在第1月序的6日起，逢双日划“”，直至第2月序的第4日。每
23、次服药后在的外面加圈，即。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上，20日又按原规定服药，连续的记载为：16日、18日为、19日为、20日为，一目了然，提示18日病人漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。,肺结核病人治疗记录卡 省、自治区 地（市）县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 诊断：III上/上 痰菌：1+初（复）治：初治管理方式：全程督导(医护人员督导、志愿者督导 家庭成员督导)、全程管理、自服药 始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 更改方案：3H3R3Z3E3/4H3R3 服药记录：始治日期 年 月 日 停止治
24、疗日期 年 月 日,需要说明的几点,1.有31日的月份，即30日服药，31日和下月的1日不用药，2日开始用药；2.2月份是28天，因此服药日顺延一天。,1.预约查痰纪录本表由结防科填写（预约时间一般提前2天）,2.用药延误记录由村医生填写,3.访视及副反应记录由乡及县（区）医生在督导时填写，（主要记录是否规律用药，有无药物不良反应，是否督导服药）,管理费的发放,对实施督导管理的医生发放病人管理费：金额（元）（初治）（复治）涂阴县级 20 20 10乡级 20 20 10村级 60 80 40发放条件：1）病人必须完成疗程，定期查痰；2）因特殊情况（死亡、药物副反 应）可以按照管理的时间发给。发放的手续必须齐全，定期发放，以鼓励管理人员的积极性。,谢谢！,
