《脊椎麻醉失败的机制、处理和预防.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊椎麻醉失败的机制、处理和预防.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、脊椎麻醉失败的机制、处理和预防,Failed Spinal Anaesthesia:Mechanisms,Management,and Prevention,概 述,成熟的技术尴尬的失败有效的预防良好的结局,1898年Mr.Bier 发明蛛网膜下腔阻滞,脊椎麻醉（spinal anesthesia）俗称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔最可靠的部位麻醉方式之一；技术操作指征明确，麻醉管理相对简便但时有失败发生！神经、神经节阻滞，局部区域以及椎管内麻醉统称为部位麻醉regional anesthesia-谢荣主编麻醉学第三版,单次腰麻的适应证及禁忌证,适应证：会阴、肛门直肠以及泌尿系统的手术，盆腔内的
2、短小手术，下肢、下腹部（23小时内可完成的）禁忌证：穿刺部位有感染者，败血症有中枢神经系统疾病特别是脊髓疾病，颅内高压急性低血容量，休克脊柱结核，外伤病人不合作神经梅毒梅毒相对禁忌,蛛网膜下腔麻醉失败的含义：,“失败”指已经完成腰麻操作，但没有任何阻滞效果；或有阻滞效果但不能充分满足手术要求（更常见）主要表现为阻滞的范围+/质量/+时程上不能满足医患要求,腰麻失败的发生率,极低，也许不到1%。4%，17%（美国一所教学医院）Patel 等报道，CSEA 中的SA 失败率为410中国？太和医院中心手术室内2008年麻醉量10470，全麻4926例，连硬麻4138例，单次腰麻373例，腰麻失败率？
3、大多数失败被认为是可避免的。判断的失误是导致失败的主要因素。,相关解剖脊髓脊膜腔隙韧带,阻滞失败可发生于鞘内注射五个阶段,腰椎穿刺药物注射药物在脑脊液中的扩散药物在脊神经根和脊髓中的效应病人管理,一、机制及其预防(Mechanisms and their prevention),1腰椎穿刺失败(Failed lumbar puncture),1.1体位(Positioning)整个脊柱腰椎椎板和脊柱最大程度的“分离”；应避免转动脊柱和脊柱侧凸；在完成和保持病人正确体位中，助手的角色是不能被低估的。侧位不成功者 改坐位较易成功,穿刺点定位：,以往普遍认为腰麻穿刺可选L3-4或L2-3间隙（成人脊
4、髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平）-Millers Anesthesia(6th ed):现代麻醉学（第版）：但近年来提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。,正中矢状位MRI像上观测1179例国人其圆锥末端的位置,(王葵光 等，国人脊髓圆锥末端与锥体的位置关系.河北医学.8(10)2002),女性圆锥位置低于男性(P005)。,
5、1.2进针(Needle insertion),心中有“图画”：应该有脊柱解剖学的良好知识，根据组织抵抗力的变化，使用正确的穿刺角度和技术正中入路：精确地在后侧脊柱的正中线进行，针干和背部所在的平面应相互垂直，只有在前进受阻时才有必要由小到大的改变进针角度；如果遇到阻力，首先尝试将进针的角度改向头侧如果病人不能完全弯曲（如产科病人），那么从开始就使用这一角度也是合适的。向尾侧进针的角度有时也有必要，极少需要侧入法进针。,1.3辅助手段(Adjuncts),加用辅助手段的目的是便于病人摆合适的体位并避免穿刺过程中患者出现体动。一个镇定放松的病人更可能采取和保持正确的姿势解释工作(操作过程之前或过
6、程中)和温和、从容的处理病人；术前使用温和的抗焦虑药物有助于病人放松在穿刺点良好地局部浸润麻醉（真皮层和皮下注射）对疼痛的病人全身镇痛（静脉或者吸入麻醉）超声技术,1.4伪成功的腰穿(Pseudo-successful lumbar puncture),针尾流出清亮液体是CSF？是在蛛网膜下腔？,2注液失误,2.1剂量选择(dose selection)剂量：更重要的是影响阻滞的质量和持续时间。对腰麻的平面仅仅起到了很小的作用实际的药量选择依赖于特定局麻药、药液相对于CSF的比重、患者随后的体位、预期阻滞的类型以及手术预计的持续时间剂量-效果-并发症关系的辩证思考,蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的
7、选择,局麻药？剂量？起效时间？持续时间？。地卡因易被弱碱所沉淀而使作用减弱或完全不能发挥作用布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关罗哌卡因国外有诸多报道（10-15mg），,蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？,局麻药原液其比重 脑脊液（即低比重液），国外将这类药物视为等比重。万方数据检索1999-2009检索词：腰麻和局麻药 共274篇在结果中检索重比重38篇 等比重4篇 轻比重119篇,临床常用改变比重
8、的添加剂10%葡萄糖，蒸馏水（中性或弱酸）、CSF，,地卡因10%GS 1ml+5%麻黄素 1ml+1%地卡因 1ml0.3%D蒸馏水-0.1%D布比卡因重比重液：10%GS 1ml+3%麻黄素1 ml+0。75%布比卡因 2 ml等比重：0.5%B轻比重：0.1%-0.2%B利多卡因重比重：2%5ML+5%-10%GS 0.5ml轻比重：1%L,为确保麻醉安全，进行CSEA 时掌握以下原则,1、严格无菌操作，抽吸局麻药使用过滤器；2、尽量应用低浓度的局麻药；3、尽量避免应用利多卡因，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；4、禁用血管收缩药和高渗葡萄糖配制局麻药；5、脊麻失败，
9、重复穿刺应慎重。,冯荣芳等，罗哌卡因腰麻的临床研究 中华麻醉学杂志 2001 年第 09 期,头高20度，患肢在下，L3-4间隙7号穿刺针，注药速度3ml/20s改头高20度平卧15min至手术体位注药后建立静脉通路，30min内输入500ml,冯荣芳等，罗哌卡因腰麻的临床研究 中华麻醉学杂志 2001 年第 09 期,三组病人针刺感觉阻滞和运动阻滞比较,潜伏期182.3min运动阻滞152.4min最高平面T6.82.3min,阳经卫等，等比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较 临床麻醉学杂志 2007 年第 9 期,药液配制：0.75%B 2ml+CSF 1 ml(0.5%
10、B)CSE:0.5ml/10-15S。注药后保持侧卧5min，协助平卧，每15min追加0.5ml至T12SA:1.5ml/10-15S 注药后保持侧卧5min，协助平卧每2min测麻醉平面一次，测BP屈踝不能时间：CSE14.92.3min SA10.11.6min,等比重左旋布比卡因腰麻侧卧位调整麻醉平面用于剖宫产术的临床效果 青岛医药卫生 2009 年第 02 期,0.75%B2ml+CSF1ml，注药后保持侧卧位15min,多种轻比重溶液用于蛛网膜下腔阻滞(附797例总结分析)热带医学杂志 2005 年第 05 期,近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。,蛛网膜下腔应
11、用等比重液的理由：配制药品简单，不必另外配制重比重液；等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；给药后受体位影响较小；避免使用重比重液所致脊神经的损伤；,2注液失误2.2注射液的损失(Loss of injectate),含注射液的注射器要牢牢插入针头接口，随后检查确定没有外渗出现。,2注液失误2.3异位注射(Misplaced injection),用任何类型的腰穿针都必须避免针尖移位,“铅笔尖样”穿刺针的开口来显示硬膜或蛛网膜如何充当“翼状活阀”。,回抽与注药,3不完善的鞘内扩散-药物在鞘内的扩散已被证实仍有变幻无常的可能。,3.1解剖结构异常(
12、Anatomical abnormality)脊椎曲线的完整性受损：脊柱后凸、脊柱侧凸鞘内支撑脊髓的韧带形成完全的隔膜(一般检查时很不易发现，病史提供参考：椎管狭窄或其它病理损害，曾接受过鞘内化学治疗或者椎管手术史者）硬膜扩张(dural ectasia)，多见于Marfans综合症或其它结缔组织紊乱患者硬脑脊膜的病理性扩大。,FBN1基因突变导致原纤维蛋白1编码错误，使结缔组织的重要成分纤维蛋白原结构异常,马凡综合症（MFS）是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，,3.2腰麻液的比重(Solution density,比重与体位等比重腰麻液实际上可以产生良好的下肢神经阻滞而很少阻滞胸神经而导
13、致低血压的危险。重比重腰麻液在重力和椎管腔的影响下会有很明确的移动。,4药物作用无效(Ineffective drug action),4.1识别错误(Identification errors)错误使用药物-在注射器上作标签。在阻滞盘中尽可能减少安瓿的数量(比方在皮肤浸润麻醉和脊麻时使用相同的局麻药)，在穿刺过程中使用的每一种药物统一使用不同规格的注射器也被认为是非常有帮助的。细节！,4.2化学配伍禁忌(Chemical incompatibility),局麻药+阿片类药物有较好的相容性。但效应？三种或以上药物混合使用于腰麻的稳定性？（+可乐定、咪哒唑仑、血管收缩药、其它更少使用的药物）原因
14、：化学反应可产生明显的沉淀物，但另一种可能是局麻药的PH值会变得比开始更低。这将会减少非离子成分的浓度，而使药物的神经组织穿透力下降。如果药物不能与CSF充分混合，其效应必然会下降。,4.3腰麻液无活性(Inactive local anaesthetic solution),加温灭菌和长期贮存，特别是水溶液可能会由于水解而失效酯类局麻药更有可能酰胺类局麻药(利多卡因、布比卡因等)的化学性质更加稳定，可以加温灭菌也可能保存几年而不会导致效价降低但相当数量的报道将腰麻失败归因于药物失效,4.4局麻药耐药(Local anaesthetic resistance),钠通道的突变而导致药物无效？循证
15、依据：不足。需要更加细致的研究来说明产生“耐药”的原因。很少有人将腰麻的失败归因于局麻药作用的生理“耐药”作用。任何一位曾遭受腰麻反复失败的患者都应该交由一位有经验的临床医生来管,5后续管理失败(Failure of subsequent management),当阻滞效果实际上达到了预期效果而患者依然抱怨效果欠佳时，说明你的麻醉管理仍然是失败的。-操作成功，麻醉失败确保阻滞作用出现只是整个麻醉过程的一部分，还必须考虑和管理神经系统的许多非确定因素，临床环境下患者的意识是清醒（焦虑），另外未阻滞部分的神经传递的感觉信息都会使患者抱怨阻滞失败。,5.1阻滞效果测试(Testing the blo
16、ck),时间：过分关注测试结果也可能会产生负面效应。早期证明阻滞效应可以促进患者的自信，顺序：测试先从较低的节段开始，因为这些地方最快产生阻滞效应，然后向上扩展 常规方法：抬腿的能力-运动阻滞的情况，随后冷刺激、针刺、轻触等-感觉阻滞情况 阻滞顺序：血管舒缩神经纤维-温度觉-慢痛-快痛-触觉-运动神经纤维-压力感-本体感,5.2导管及联合技术(Catheter and combined techniques),腰硬联合麻醉时能够正确放置导管，那么药物扩散不良的问题，阻滞的质量和时程等问题都可以解决。导管在硬膜内留置的长度不超过2-3cm,二、失败处理(Management of failure
17、)预防好于治疗,腰麻失败有可能导致非常严重的后果(包括临床和法医学的问题)一旦决定使用腰麻，就应该全力从每个细节上把腰麻作好以确保可靠的效果，腰麻失败发生的时间：未手术、术中状态下 腰麻失败原因：麻醉因素或预期手术的性质或时程发生改变应该是在使患者疼痛减轻的基础上使用药物让患者在术中保持无意识状态。,2失败的阻滞(The failed block),判断阻滞不全的性质和阻滞不全发生的时间，重视“时间意识(tincture of time)”，阻滞在15分钟之内没有发挥效应，-行动无阻滞效应(No block)：阻滞效果良好但平面不够效果良好但出现单侧阻滞(Good,but unilateral
18、 block)：事先告之病人及手术医生阻滞不完善(Patchy block）阻滞时程不足(Inadequate duration)：,3重作腰麻(Repeating the block）-高度重视再次腰麻潜在的风险,重新注药和穿刺神经损伤/药物扩散过广因某些因素导致的扩散不良存在，再次注入导致注入点周围药物浓度过高，可导致马尾神经损伤，邻近的神经组织已经受到局部麻醉作用的影响，因此第二直接进针可能会加剧神经损伤的危险蛛网膜下腔中影响药物扩散的因素在硬膜外腔也可有存在，反之亦然。因此，改行硬膜外麻醉也不一定成功,4改作全麻(Recourse to general anaesthesia),常识和
19、经验是准确决定何时改作全麻的最好依据如果全麻只是作为腰麻阻滞效果不完善的补救措施，此时交感神经阻滞更容易导致低血压的发生如果一或两种方法都无法改善效果时必须考虑改作全麻。对于严重痛苦的病人必须尽早处理而且越早越好对于为什么预期的技术没有采用的迟到解释是非常困难的,5随访活动(Follow-up initiatives),5.1临床随访(Clinical follow-up)应该作详细的书面记录，术后还应该给病人作必要的道歉以及充分合理的解释给病人一个关于事件经过的简要书面说明以方便其未来的麻醉医师了解情况是非常有帮助的，但要注意避免不必要的医疗纠纷极少数情况下，药物扩散不良是椎管内病理改变的最
20、初指征必要时邀请神经科医生会诊。,5.2局部麻醉效应的调查(Investigating local anaesthetic effectiveness,遵照公认的操作规程的并且很顺利完成下发生麻醉失败反思：腰麻液？特别是如果在很短的时间内同一家医院连续发生两例以上类似的失败。应进行流行病学调查：交互检查手术室、药房和麻醉科的记录，查看是否有其它的医生药商应该能够检查其它他们所供的同一批次药的医院是否也报道了相似的问题。最常涉及的制剂包括重比重布比卡因供应商Abbot和 AstraZeneca,。,图1：腰麻失败的年度数据(1993年1月1日-2008年12月31日，阿斯利康公司根据每年来自世界
21、各地的有关布比卡因引起失败的腰麻的报告绘制),2007年12月31日前的六年时间中，AstraZeneca公司的神经科学部收到562份产品缺陷通知的报告都将腰麻的失败归因于布比卡因腰麻液的无效,小结,腰麻通常是一种简单而有效的技术，但有经验的麻醉医生也可能遭遇失败遵照公认的操作规程，坚持关注细节最重要反思常常可以揭示技术上的一些瑕疵,腰麻效果欠佳,原因：病人管理问题、腰椎穿刺术、腰麻液的准备和注射失误、药物在脑脊液中的扩散不良、神经阻滞中药效不足处理包括：二次注药、调整患者的体位有利于药物更广泛的扩散、由手术者采用局部浸润麻醉以弥补麻醉效应、全身镇静镇痛药的使用以及改行全身麻醉。随访程序必须包括产生的所有医疗文件，给病人解释的条款等，如果被鉴定为事故，更要详细地作出相关的调查研究。,1907年 Alfred E.Barker曾经写道：“确保腰麻成功的必要条件是：针尖有效地进于腰椎硬膜囊、在脊髓终点的下方直接自由地将全部预设药物注入CSF”关注细节是非常重要的在日常操作中让失败率1%是完全可能的,谢谢,End,
