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1、护理案例分享,基本资料,病史,病情进展,主要护理问题,治疗,入院护理评估,相关理论,目录页 CONTENTS PAGE,基本资料,2023/9/29,此处添加公司信息,3,病史,患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸,致右肩、右胸疼痛，活动受限被110送来我院就诊,当时无昏迷。右肩压痛，畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，神经系统检查阴性。来我院X摄片报告“右锁骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第3、4、5、6肋骨骨折”，急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理。,诊断,右肩胛骨骨折,右锁骨骨折,右3、4、5、6肋骨骨折,右侧
2、气 胸,补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征,主要治疗,饮食给予清淡易消化,辅助检查,实验室检查,非实验室检查,血生化:肝功异常，ALT 105.8U/L,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L,LDH 340.7U/L,血脂高。FBS 2.53mmol/L,后测全天血糖谱正常。血常规：血红蛋白113gL尿隐血（+）大便常规正常甲状腺功能全套正常,心电图：窦性心律。B超：肝内光点细密，左肾囊肿 CT：右侧气液胸,肺组织压缩约25%左右。右侧多发肋骨骨折。右侧肩胛骨骨折，右侧锁骨骨折。.颅脑CT平扫未见明显异常；2.两侧乳突及颅底未见明显骨折。,既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”
3、等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。,T37.3 P96次分 R20次分BP10076mmHg神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及
4、。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。,病情进展,5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱予10GS 250ml+谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史
5、。5.29血送检结果回报：钠、氯稍偏低。D二聚体 DIC 3.71，余无殊。请神经内科医师再次会诊。诊断：谵妄，酒精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针5mg qn im.5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定.6.4患者在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。,有受伤 的危险与酒精戒断引起谵妄有关,疼痛与骨折有关,潜在并发症肌萎缩、关节僵硬,气体交换受损与胸腔积气积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关,记忆力障碍酒精戒断有关,躯体活动障
6、碍与骨折疼痛有关,主要护理问题,气体交换受损,目标：患者呼吸功能得到恢复或改善,评价：患者 呼吸 功能 得到 改善,体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸,加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧,指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张,鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养,吸氧：3L/min吸入,措施：,有受伤的危险,目标：患者戒断状态得到控制、无受伤发生,评价：患者 目前 无意 外受 伤事 件,.与家属签病情告知知情书。,给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。,医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。,移走病房里尖锐器械等不安全物品。,告知家属
7、留陪，并对家属及留陪者进行宣教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报告。,措施：,记忆力障碍,目标：患者能够记起以前的事,评价：患者 能够回忆之前的事,按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。,动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。,医护人员多加关心患者，多加沟通，了解病情发展状况，积极引导患者。,鼓励病人多饮水，加强营养。,持续吸氧：3L/min吸入。,措施：,疼痛,目标：病人疼痛能耐受,评价：患者诉 疼痛能 够忍受 疼痛评 分为2 分,仔细评估患者疼痛评分,实施无痛护理、按医嘱给予止痛药,保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。,转移注意力，可看电视，聊天等分散注
8、意力。,保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听 取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。,咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定于胸前,措施：,躯体活动障碍,目标：病人卧床期间生活需要得到满足,评价：患者 基本 生活 得到 满足,将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。,教会病人及家属使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。,锻炼患侧肢体，包括主动、被动运动患侧上肢。,指导家属协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。,措施：,潜在并发症,目标：避免肌萎缩、关节僵硬等并发症的发生,评价：患者 目前 无并 发症 发生,指
9、导患者进行手指、腕肘关节的屈曲锻炼。,指导患者 适当 进行颈部及上肢的肌肉 锻炼。,指导出院后的康复锻炼。,抬高患肢，促进回流，减轻肿胀。,措施：,【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。,锁骨骨折,锁骨clavicle位于胸廓上方前面的皮下，呈“S”字形，内侧2/3凸弯向前，外侧1/3凸弯向后。可分为内、外侧两端和体等3部分。内侧端膨大称为胸骨端，借关
10、节面与胸骨的锁骨切迹相关节。外侧端为肩峰端，略扁，借关节面与肩胛骨的肩峰相关节。锁骨体较细而弯曲，位置表浅，受暴力时易发生骨折，一般多见于内中1/3交界处。,肩胛骨骨折,按稳定分类,分为肩胛骨体部骨 折、肩胛颈部骨折、肩胛冈骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折和肩缝骨折。肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的常见类型，多为粉碎性,（1）稳定的关节外骨折：包括肩胛体骨折和肩胛骨骨突部位骨折，肩胛颈骨折，即使有一定的移位，也属关节外稳定骨折。（2）不稳定的关节外骨折：肩胛颈骨折合并喙突肩峰或合并锁骨骨折。（3）关节内骨折：为肩盂的横行骨折或大块的盂缘骨折，常合并肱骨头脱位或半脱位。,酒精戒断综合症的概念,因酒精中毒太
11、深(酒依赖者)，以至于突然断酒后出现谵妄、幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状，称为酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome,AWS)。,早期戒断症状表现：单纯性戒断症状，通常停饮48小时后可出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。后期戒断症状表现：癫痫样发作、震颤谵妄，通常是两侧性，早晨较明显，所以称为晨间震颤。严重者还可出现震颤谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听和幻触等。有时还可有体温升高，称发热性震颤谵妄。多发生于停饮35天后，可有严重的听幻觉和视幻觉、定向障碍、注意缺损和失眠，如果坚持戒酒的话，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。若不加治疗，可因呼吸或心力衰竭而死亡。,治疗,护肝消炎抗纤维化中药治疗对症治疗：出现烦躁、兴奋、谵妄、焦躁、恐惧、出走、言语不清、狂叫、伤人者，给予镇静剂使其尽快安静下来，不能进食者给予静脉补充热量。,护理,保持呼吸道通畅；密切观察病情变化；做好基础护理；安全护理；饮食护理；心理护理；健康教育；,Good work,retrospective analysis,THANK YOU,
