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1、第六章 铁代谢障碍性贫血,第一节 概 述,一、铁的代谢铁是人体合成血红蛋白的原料，也是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组成成分，是人体正常生理活动不可缺少的物质。,（一）铁的分布铁在人体内分布很广，几乎所有组织都含有铁，以肝、脾含量最为丰富。人体大部分铁分布在血红蛋白中，少量存在于肌红蛋白中，各种酶和血浆中呈运输状态的铁仅占全身铁的极小部分。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓和肠粘膜等处，贮存铁的多少，因各人的情况不同差别较大。,正常人体内铁的分布,（二）铁的来源人体所需铁的来源有两方面：1、食物：含铁量较高的食物有：海带、紫菜、木耳、香菇、动物
2、肝等，乳类、瓜果含铁量较低，用铁的炊具烹调食物可使食物中的铁含量大大增加食物中铁的被吸收量因人体对铁的需要而变化。2、体内红细胞衰老破坏时所释放出的铁：经处理后作为铁的来源而被再利用，每天约有6.3g血红蛋白含铁（21 mg）被处理。,（三）铁的吸收吸收部位：主要在十二指肠及小肠上1/4段被吸收。吸收量：主要取决于体内铁贮存量以及红细胞生成的速度。一个健康人从一般的膳食中能吸收所有铁的5%10%，而缺铁的人吸收量约占20。需求量：健康成年男性及无月经的妇女，每天需吸收铁0.5 l mg，婴儿约为0.51.5mg，有月经的妇女需12 mg；孕妇25mg。,影响因素：铁储存量铁的存在形式药物胃肠道
3、的分泌,（四）铁的转运吸收人血的亚铁被氧化成高铁后，与血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结合2个三价铁离子，将铁运送至利用和贮存场所。幼红细胞和网织红细胞膜上有丰富的转铁蛋白受体，它与转铁蛋白结合成受体一转铁蛋白复合物后，通过细胞的胞饮作用进人胞质中，复合物在胞质中释放铁，转铁蛋白则返回细胞表面，再回到血浆中。,（五）铁的利用进人胞质内的铁转移至线粒体内，在线粒体粗面内质网的血红素合成酶催化下，与原卟啉结合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白。当红细胞衰老死亡时，即被肝、脾和骨髓内的巨噬细胞吞噬。在巨噬细胞内，红细胞被破坏，血红蛋白先被氧化成高铁血红蛋白，尔后血红素与珠蛋白分解，被释放出来的
4、铁几乎全部在巨噬细胞中。,（六）铁的贮存贮存部位：铁主要贮存在肝、脾和骨髓中。贮存形式：主要为铁蛋白和含铁血黄素。（1）铁蛋白 其形状近似球形，包括两部分：一是不含铁的蛋白质外壳，称去铁蛋白；另一个为中心腔，含铁多少不一，核心最多可容纳约4500个铁原子，具有很大贮铁能力。,（2）含铁血黄素 是铁蛋白脱去部分蛋白质外壳的聚合体，是铁蛋白变性的产物，也是贮存铁的一种形式，但比铁蛋白中的铁难以动员和利用。含铁血黄素存在于巨噬细胞等多种细胞中，由于其在幼红细胞外，所以称为细胞外铁。幼红细胞中存在的细颗粒铁蛋白聚合体，称为细胞内铁，这种幼红细胞称为铁粒幼细胞。,在铁代谢平衡的情况下，贮存铁很少动用；当
5、机体缺铁时，首先是贮存铁被消耗，可通过转铁蛋白的运输而动用，并由此可足够合成全身1/3的血红蛋白。当贮存铁耗尽后再继续缺铁时才会出现贫血。,（七）铁的排泄正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、皮肤和汗液排泄。成年男性平均每天排泄约1mg，成年女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄约2mg，故妇女失铁的机会比健康男子多。,二、铁代谢的检测指标,（一）骨髓可染铁骨髓可染铁是指细胞外铁，以含铁血黄素形式存在。骨髓涂片用普鲁士蓝染色后可见蓝色小珠粒和块状物，是检查骨髓中贮存铁最有效和简便的方法，其结果可反映全身贮存铁的情况，是诊断缺铁的重要指标之一。,骨髓内
6、有可染铁存在，可排除缺铁性贫血。骨髓涂片经铁染色后，亦可见部分中、晚幼红细胞胞质内有蓝色铁小粒，即铁粒幼细胞。缺铁时，含铁血黄素消失，铁粒幼细胞显著减少或消失，通过观察该细胞的数量及铁粒的分布染色情况，可反映机体对铁的贮存和利用。,（二）血清铁 血清铁（serum iron，ST）是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，是测定机体铁含量的一种方法。每天血清铁的波动范围很大，其浓度不能作为衡量铁贮存量的准确指标。缺铁性贫血、感染、炎症、月经期、妊娠时血清铁常降低；血色病、溶血性贫血、铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血时常升高。,（三）总铁结合力及转铁蛋白饱和度总铁结合力（total iron
7、 binding capacity J IBC）是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，可反映血浆转铁蛋白的水平，总铁结合力一血清铁=未饱和铁结合力总铁结合力增高见于缺铁性贫血、急性肝炎、红细胞增多症等；降低见于先天性转铁蛋白缺乏症、肝硬化、肾病综合征（大量排泄铁蛋白）、恶性肿瘤、血色病、再生障碍性贫血等。,转铁蛋白饱和度（transferrin saturation,TS）是血清铁占总铁结合力的比值，它比血清铁和总铁结合力能更敏感地反映机体缺铁。转铁蛋白饱和度增高见于铁利用障碍和铁负荷过重；转铁蛋白饱和度减少常见于缺铁性贫血及炎症。综合分析血清铁、总铁结合力及转铁蛋白饱和度三项参数，对鉴别
8、缺铁性贫血、继发性贫血和其他增生性贫血具有重要价值,（四）红细胞游离原外琳（FEP)血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白组成，原卟啉是构成亚铁血红素的主要成分。当铁缺乏或铁的利用障碍时亚铁血红素的合成受阻，使红细胞内游离的原卟啉增多。红细胞游离卟啉测定，有助于缺铁性贫血的早期诊断。铁粒幼细胞性贫血、铅中毒，亦可见增高。巨幼细胞性贫血及红白血病时红细胞游离原卟啉降低。,铁代谢障碍性疾病,铁缺乏症,储存铁缺乏,缺铁性红细胞生成,缺铁性贫血,铁代谢异常,慢性病贫血,铁粒幼细胞贫血,组织铁沉着症,第二节 缺铁性贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）是由于体内储存铁减少，而不能
9、满足正常红细胞生成需要时而发生的贫血。世界范围内的常见病，发病率在世界人口中约占10%20%，在各类贫血中约50%80%。,原卟啉+Fe,血红素,珠蛋白,Hb,RBC分裂影响小,小细胞低色素性贫血 MCV MCH MCHC,二、病 因,铁摄入不足铁丢失过多,三、临 床 表 现,1、Hb下降所引起的症状：疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白2、含铁酶活性下降引起的症状：口角炎，舌炎，舌乳头萎缩，吞咽困难 皮肤干燥，毛发无光泽，指甲脆薄，反甲,3、精神行为：异食癖，易激动，注意力不集中4、10脾大,四、实验室检查,血象骨髓象铁代谢检查其他试验检查,五、诊 断 标 准,铁缺乏症的三个阶段：储存铁缺乏（ir
10、on depletion，ID）缺铁性红细胞生成（iron depletion erythropoiesis，IDE）缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）,一、缺铁性贫血的诊断标准：（1）小细胞低色素性贫血：男性Hb64.44mol/L（360g/dl）。,（4）运铁蛋白饱和度0.15。（5）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。（6）红细胞游离原卟啉0.9mol/L 或血液锌原卟啉0 96mo1/L（600g/L）或FEP/Hb45g/gHb。（7）血清铁蛋白14g/L（8）铁治疗有效。符合第1条和28条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。,二
11、、储存铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）（1）血清铁蛋白14g/L。（2）骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消失,三、缺铁性红细胞生成的诊断标准：符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断：（1）运铁蛋白饱和度0.15。（2）红细胞游离原卟啉（FEP)0.9mol/L(500g/L)（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）0 96mo1/L（600g/L）（全血），或FEP/Hb45g/gHb。（3）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。,四、其他如在有合并症的情况下（如感染、炎症、肿瘤等）需要测定细胞内碱性铁蛋白降低（6.5 ag/细胞），或借助骨髓铁染色显示细
12、胞外铁消失作为标准。,六、鉴别诊断,(1)珠蛋白生成障碍性贫血：家族史，脾大，靶形红细胞，铁增加(2)铁粒幼细胞性贫血：可出现大量环形铁粒幼细胞。血清铁、血清铁蛋白明显升高(3)慢性病贫血：常伴有慢性感染、炎症或肿瘤的相应症状。转铁蛋白饱和度正常或稍低；血清铁蛋白增高；骨髓铁染色显示细胞外铁增加而细胞内铁减少。,七、治 疗,病因治疗补充铁剂输血,病例介绍,程，女，26岁1997年7月12日初诊.患者近年来面色萎黄,心慌气促,低热.追问病史,一日三餐只吃素食,不爱吃肉类.化验检查:血色素60g/L,白细胞、血小板计数正常，血清铁46g/dl，骨髓中铁幼粒细胞12%，骨髓小粒可染铁消失。诊断为缺铁
13、性贫血。给予铁剂治疗，6月后血象，骨髓象恢复正常。,第三节 铁粒幼细胞性贫血,铁粒幼细胞性贫血（sideroblastic anemia,SA）是由多种原因引起的铁利用障碍性贫血其特征为：骨髓内出现较多的环形铁粒幼细胞；体内总铁量增加，可见大量铁沉积于单核-巨噬细胞和个器官实质细胞内；铁动力学显示为红细胞无效生成，呈低色素性贫血。,分 类,铁粒幼细胞性贫血分为遗传性和获得性两大类。后者又分为特发性和继发性，原发性已归人骨髓增生异常综合征（MDS）中继发性铁粒幼细胞性贫血可由药物和毒物如异烟肼、乙醇、环丝氨酸、铅等引起，亦可继发于其他疾病，如类风湿性关节炎、恶性肿瘤、红细胞生成性卟啉病、恶性贫血
14、、慢性感染和尿毒症等。,发病机制,主要是与血红素合成过程中有关酶的缺乏或活性降低有关。铁不能与原卟啉鳌合而积聚在线粒体内，贮存过量，导致红细胞内线粒体形态和功能受损，由于线粒体在幼红细胞内围绕核排列，经铁染色可形成环形铁粒幼细胞。血红素的合成瘴碍，使红细胞内血红蛋白含量减少，出现低色素性贫血。利用不良而引起贫血。,检 验,1、血象：表现为不同程度的贫血，为低色素或正色素，可出现两种红细胞群，呈双相性改变，是本病的特征之一，少数病例红细胞体积轻度增大。嗜碱性点彩红细胞可增多，继发于铅中毒者，网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞和血小板正常或减低。,2骨髓象：红细胞系明显增生，细胞可伴巨幼样改变。
15、幼红细胞形态异常，出现双核、核固缩，胞质呈泡沫状伴空泡形成。骨髓铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞明显增多，颗粒增多变粗。幼红细胞铁颗粒在6个以上，并且围绕核周1/2以上者，称为环形铁粒幼细胞，此种细胞常占幼红细胞的15以上，为本病特征。,细胞内铁,环形铁粒幼细胞,3铁代谢：血清铁增高；血清总铁结合力减低，转铁蛋白饱和度明显升高；血清铁蛋白增高；红细胞游离原叶琳含量增高。,诊断和鉴别诊断,1铁粒幼细胞性贫血的诊断依据：小细胞低色素或呈双相性贫血，骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力减低。,鉴别诊断(1)缺铁性贫
16、血：见缺铁性贫血。(2)珠蛋白合成障碍性贫血：血红蛋白电泳异常；环形铁粒幼细胞计数；进行家族调查。(3)红白血病：红白血病早期，骨髓增生明显，以红系为主，两者鉴别较困难，须作全面检查和反复动态观察，方能诊断。,谢 谢！,食物中铁不足：营养不良，偏食（婴幼儿）需求量增加：婴幼儿，青春期女性，妊娠、哺乳期吸收障碍：胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹泻，化学药物,月经量过多泌尿系失血，血尿，血红蛋白尿特发性肺含铁血黄素沉着症各种出血性疾病,血 象,红细胞、Hb减少，以后者的减低更为严重，贫血轻微时，红细胞形态变化不大，重症者呈典型的小细胞低色素性贫血。网织红细胞轻度增多。白细胞计数及分类一般正常。血
17、小板计数多正常。血涂片中RBC大小不均，以小型者为主，大多中心染色过浅（注意与人为所致区别）。,骨 髓 象,增生明显活跃红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常30，以中、晚幼红细胞为主，各阶段幼红细胞胞体较小，胞浆量少，边缘不整齐，嗜碱性色调较强，胞核小而致密浓染（核老质幼）。,粒系细胞总百分率相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。M:E比值减低。巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常,铁 代 谢 检 查,1、骨髓铁染色：外铁阴性，内铁减少 诊断缺铁性贫血直接可靠的方法,2、血清铁蛋白（SF）：敏感可靠3、红细胞碱性铁蛋白（EF）：敏感性较SF差，影响因素多，,4、血清铁(SI)、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度(TS)TIBC：运铁蛋白和铁结合后铁的总量TS=SI/TIBC敏感性、特异性差联合检测对缺铁性贫血诊断有意义,血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）缺铁性红细胞生成的指标红细胞游离原卟啉（FEP）间接反映铁缺乏，应结合临床综合分析,其 他 试 验 检 查,红细胞寿命：缩短动力学检查：铁利用加快，利用率增高,
