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1、非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)的诊断与治疗,四川省医学科学院四川省人民医院消化内科 李良平,概 述,2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识2009年中国共识,消化道出血的部位,上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%,急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1,1.中华内科杂志编委会，
2、中华内科杂志，2009.48(10):891-4,4,屈氏韧带,1.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903,消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1,6,对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血,非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗,指南推荐上消化道出血诊治要点1,1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34,7,上消化道出血的治疗,评估出血的严重程度,共识意
3、见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）,“共识意见-1”的说明,内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.,12,Blatchford 评分,自2000年建立范围：023积分
4、6分为中高危，6分为低危 优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可,Blatchford O,et al.Lancet 2000;356:1318-1321.Stanley AJ,et al.Lancet,2009,373:42-47.,Blatchford评分和内镜前Rockall 评分内镜治疗组未行内镜治疗组,Pang SH.Gastrointest Endosc 2010,评分越高，内镜干预的必要性、指征越强,上消化道出血Rockall评分,*：收缩压100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分,中华内科杂志编委会.急性非静脉曲
5、张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76,上消化道恶性疾病,无病变，Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,心动过速,无休克*,休克,80,6079,60,年龄,3,2,1,0,评 分,变量,上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血,无或有黑斑,内镜下出血征象,肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散,溃疡等其他病变,9,上消化道出血病情严重程度分级,治疗方法,药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞,药物治疗,补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的
6、治疗降低门静脉压力一般性止血药物,非食管静脉曲张出血,发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强,共识意见 2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）,溃疡出血Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射状出血,III 基底洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:
7、394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.,22,Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleeding,Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery,90%100%Actively oozing blood,80%Visible vessel,40%60%Adherent clot,20%25%Flat pigmented spots on ulcer,1
8、3%Clean ulcer base,5%,队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC.Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院时间,国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院,Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010,溃疡出血患者死亡原因分析,出血相关:18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血
9、相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%,低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现,区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者,共识意见 3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率,Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40,荟萃分析结论,内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血发
10、生率、外科手术和死亡率,Sreedharan A,.Gastroenterology 2009,内镜前使用PPI可节省医疗成本,内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率间接地：缩短住院时间；节省医疗成本,亚太共识的建议,建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗-内镜处理能力（设施、医师资质）-周末、节假日、地缘因素,高剂量：Ome 40-80mg,iv+8mg/h;Ome 40mg,iv q6-8h常规剂量：Ome 40mg,iv
11、qd-q12h,共识意见4高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）,“周末”现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定（血压90/60或低于原来的30mmHg）的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,*附：高危患者的救治：静脉
12、通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,多种内镜止血技术的应用,热凝止血,热探头,肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电 凝,微 波,APC,激 光,硬化剂等,共识意见 5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A,Ann Intern Med 201
13、0,粘附血块的去除,有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6%vs 11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；,在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,出现出血复发的可能性,静脉PPI治疗,静脉PPI治疗+内镜治疗,内镜治疗后天数,内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！,共识声明 6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）,Chiu P,Gastroenterology 2006,随机对照研究结论：首次内镜
14、治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,共识意见 7,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜 治疗后再出血率,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH
15、7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）,共识意见 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低）,血管栓塞 Vs 外科手术,Ripoll.J Vas Interv Radiol 2004,回顾性研究 两者
16、在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料,共识8 建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料,共识意见 9,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高 9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,Chan FKL et al.N Engl J Med.2002;347:2104-2110.,溃疡出血复发可能性,双氯芬酸75mg BID+奥美拉唑20m
17、g BID,塞来昔布200mg BID,P=.60,塞来昔布:4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸+奥美拉唑组:6.4%(95%CI,4.3-8.4),6个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287,非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂,选择性COX-2抑制剂+PPI,再出血率（N=273）塞来昔布+艾索美拉唑:0塞来昔布+安慰剂:8.9%,Chan FK.Lancet 2007,出血风险比较,NSAIDs NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs,何为心血管高危患者？,有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常
18、；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等,需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物,共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI,再出血率有变化，但无统计学差异,心血管高危人群的阿司匹林使用,在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的
19、共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,心血管高危人群与氯吡格雷,氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否,共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；
20、证据等级：中）,有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷,1,*P=0.001,消化性溃疡出血,共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）,阿司匹林和氯吡格雷联用,可减少心血管不良事件发生率,Mehta SR.Lancet 2001,胃肠道出血风险由 0.7%升高至 1.3%,回顾性病例对照和队列研究,结论相互矛盾（PPI+氯吡格雷）PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%,Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010,Ray WA.Ann Intern Med 2010,原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素,谢 谢Thank you,谢谢！,
