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1、,高血压的诊断治疗,高血压病是一种流行广、危害大的疾病。我国是高血压病患病率很高的大国，而且其患病率在逐年增高。,概述,血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。,诊断,在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg，即为高血压。若既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为
2、高血压。绝大多数高血压病因不明，称为原发性高血压。少数高血压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称为继发性高血压。前者占95%以上，后者不足5%。,血压生理曲线,门诊血压测量,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压吸烟者需30分钟后测血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟至少测量2次，取平均值医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者,动态血压监测,动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg，可诊断高血压,家中自测血压,可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性 评价“白
3、大衣高血压”在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压使用台式血压计，家中的血压计应定期校准,评估,对高血压病人的评估，应该包括详细询问病史、体格检查及必要的实验室辅助检查等。,病 史,是否有慢性的血压升高，血压升高的程度，用药治疗的情况；排除或确定高血压的继发原因；排除或确定有否靶器官的损害，并确定其程度：有否其它心血管的危险因子，如糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、家族史等；生活习惯、工作状况或其它药物的服用情况。,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现。头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关。可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发
4、生并发症时才发现,临床表现,体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,实验室检查,常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图,实验室检查,特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管
5、疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,并发症,心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、冠状动脉血管重建术等。脑血管病：缺血性脑中风、脑出血、短暂脑缺血发作等。肾脏疾病：糖尿病性肾病、肾功能不全（血肌酐2.0mg/dl，蛋白尿300mg/24h）。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳头水肿等。,老年高血压的特点：,60
6、岁的高血压即为老年高血压。50%以上为单纯收缩期高血压。部分有中年时的高血压延续而来，属混合性高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。,高血压危象:,诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等发生机制:交感亢进、儿茶酚胺分泌过多，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应。表现：血压明显升高：SBP260mmHg、DBP120mm，伴头痛、烦躁、恶心吐、视力模糊等,高血压脑病:,重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿发生机制:血
7、压过高-脑血管自身调节失常-脑灌注增多-脑水肿表现：血压明显升高+中枢神经功能障碍征象 头痛.烦躁.恶心吐.神志改变(模糊-昏迷),高血压治疗目标：最大程度降低心脑血管病危险,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。中国高血压防治指南（2005年修订版）高血压的治疗目标是最大程度地降低心血管疾病的总体危险！欧洲高血压防治指南（2007年修订）,刘力生等，中国高血压防治指南 2005Mancia G,et al.Eur Heart J.2007;28(12):1462-1536,高血压的非药物治疗,健康的四大基石 改变生活方式：合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡,（一）合理膳
8、食,1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024，26为超重，30则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等
9、方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短。,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。知足者常乐 离退休后 采取“孙子疗法”,降压药治疗对象：,高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月
10、以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,高血压的药物治疗,降压药物的选择：,血压升高的程度；有无靶器官损害；有无其它心血管危险因素；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作用；长期用药的经济承受能力。,降压治疗的原则：,小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型的降压药；使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。,血压控制目标值：,原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130
11、/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,六大类降压药物：,利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂1受体阻断剂,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类。适用于各种不同严重程度
12、高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合
13、使用利尿剂可起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl患者慎用,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,6.1受体阻滞剂,受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平滑肌的收缩作用，故使血压降低。非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明，即阻断突触前膜2受体，又阻断突触后膜1受体。由于2受体的阻断取消了对去甲肾上腺素
14、释放的负反馈作用，降压过程中常引起心率加速的不良反应，目前已不作为抗高血压药物。,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂-阻滞剂+-阻滞剂,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂。尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始。有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3
15、种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,1、高血压伴左室肥厚,首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂，限盐，减轻体重。解释：ACEI长期应用能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度ACEI降低高血压、慢性心功能不全患者心脏的前、后负荷；减少Ang的生成，抑制Ang对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。,2、高血压伴冠心病或心
16、肌梗死,首选阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂。解释：避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的受体阻滞剂。,3、高血压伴心力衰竭,首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂，受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。解释：心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。ACEI通过降低血管紧张素和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。,4、高血压合并糖尿病,首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，受体阻滞剂。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂
17、量利尿剂和受体阻滞剂。解释：ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。,5、高血压合并高脂血症,首选减体重，限热量，加强体育锻炼。可用受体阻滞剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，或选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂等。不宜应用大剂量利尿剂和受体阻滞剂。解释：受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。,6、高血压伴痛风高尿酸血症,可选钙拮抗剂，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，不用利尿剂。解释：利尿剂，如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；AR
18、B，如氯沙坦不仅有降压作用而且有降低血尿酸作用。,7、高血压合并肾脏病变,可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。如内生肌酐清除率30ml/分钟，不用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。解释：ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。,8、高血压伴脑血管病,急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙拮抗剂。解释：针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化
19、原则，谨慎地选择合理的药物。长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。,9、高血压伴哮喘，慢性支气管炎，肺气肿,可选钙拮抗剂，不宜用或受体阻滞剂。解释：支气管平滑肌上存在受体，-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用,10、高血压伴精神抑郁症,可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。解释：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓
20、度，长期应用会引起抑郁症状。,11、高血压伴消化性溃疡,不宜用利血平及其复方制剂。解释：利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。,12、老年收缩期高血压,单药首选长效钙拮抗剂CCB，或噻嗪类利尿剂，也可考虑选择ARB。解释：单药治疗未达标的患者宜药物联合治疗，包括ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。老年收缩期高血压包括降压治疗和抗动脉硬化治疗。他汀类药物可显著改善患者动脉顺应性，降低收缩压；硝酸酯药物有效降低收缩压，缩小脉压差。,13、妊娠期高血压,在接受非
21、药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时开始药物治疗。常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平。禁用ACEI或ARB。解释：妊娠期高血压药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降，或下降过低。,14、围手术期高血压,乌拉地尔具有自限性降压作用，使用大剂量亦不产生过度低血压，是围手术期高血压常用药。硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔也可用于围手术期高血压。解释：受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率和病死率，适用于术前血压控制。高血压急症严重危及患者生命，需要紧急处理。但短时间内血压急骤下降
22、，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，宜采用静脉给药。,H 型 高 血 压,定义,人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症*3*4，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压。,“五高”心脑血管相对危险度比较,Hcy水平对心脑血管事件影响,荟萃研究表明：Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%,H型高血压的治疗,“H型高血压”的命名强调了高血压与高同型半胱氨酸血症的双重危害,所以H型高血压治疗也应当双管齐下。重要的
23、是,构成H型高血压的2个危险因素都是可以控制的,若同时有效控制上述因素,就可能使我国卒中发生率和死亡率大幅降低。,H型高血压的治疗用药,血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。,H型高血压的治疗用药,一项大型临床研究表明，ACEI类降压药物和叶酸在降低心血管事件上具有显著的协同作用(P=0.03)。而确认叶酸预防卒中有效的HOPE-2研究中，65%的患者合并使用了 ACEI类药物，卒中风险显著下降25%。这些都为将 ACE
24、I类与叶酸组成复方用于控制“H型”高血压，从而降低心血管疾病，尤其是卒中提供了初步证据。,H型高血压的治疗用药,我国科学家针对我国脑卒中是第一位死因特点，研发出的一类新药依那普利叶酸片复方制剂，可以同时降低血压和同型半胱氨酸，为我国H型高血压控制和脑卒中预防提供了一个重要手段。大量研究表明：0.8 mg叶酸降同型半胱氨酸作用最强，而且安全。常用规格的依那普利叶酸片含有0.8mg的叶酸，是唯一批准上市的最佳剂量规格。,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮
25、质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症。心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染。其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,肾实质性高血压,病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压原发性
26、高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下。联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾
27、切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。临床表现：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；,原发性醛固酮增多症,诊断：实验室检查低血钾、高血钠、代碱；血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,嗜铬细胞瘤,发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺临床表现：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。,嗜铬细胞瘤,诊断：此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压。,主动脉缩窄,病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法,
