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1、“胸痛中心”建设:专家共识与实践,丁荣晶北京大学人民医院心脏中心,“胸痛中心”概念及发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治,“胸痛中心”的诊治优势,“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度,有
2、关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验,Gomez(JACC 1996)100 名患者花费更低($898 对比$1,522)住院时间更短(11.9 对比 22.8 小时)Roberts(JAMA 1997)165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短(33.1 小时对比 44.8 小时)Farkouh(NEJM 1998)424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre(BMJ 2004)972名患者住院率降低(37%对比 54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善,心梗漏诊率降低(从4%到 0.4%)，同时收治入院的患者更少。证据 Graff/CHEPER,
3、Pope,p 0.001,胸痛诊疗规范改善医生诊治能力,一、当前“急性非创伤性胸痛”救治存在的问题,急性胸痛,急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等,我国胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,本次就诊后30天随访无事件率,院外死亡再次入院失访,
4、25%,75%,胸痛相关的其他疾病,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,风险高：心血管病=我国死亡人数的36%我国居民首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的 11%责任重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常,关注急诊“胸痛”风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.,急诊室的 10,6
5、89 位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的 AMI=2.1%(95%CI 1.1-3.1%)漏诊 AMI 的范围：0-11.1%死亡风险 死亡的可能性增加 90%漏诊的 UA=2.3%(95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡的可能性增加 70%,当前存在的主要问题,胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式胸痛治疗过度和治疗不足并存医疗资源应用不合理,二、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,CPACS研究提示:我国ACS治疗不足,患者求治延迟明显从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 诊断流程不规范20的患者出院诊断存在错误 治疗欠规范1/3的STEMI
6、患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率达到18,D2N及D2B时间明显延长,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究,仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟,仅22%接受溶栓患者D2B时间90分钟,18,北京急诊胸痛研究基线调研表明我国ACS诊疗存在巨大缺口,仅19%，与美国的78%相形见绌,显而易见，中国需要建立CPC!,出处：Prof.Hu Dayi&Dr.Pi Lin,Beijing D2B Ba
7、seline Survey,2010,解决方案-“胸痛中心”,改善医疗救治流程急诊室与急救医疗体系的整合 及时诊治 ACS“RAPID ATTACK（迅速处理）”评估低到中危的患者-“RAPID RULE-OUT（迅速排除）”急诊胸痛救治程序的改进人员培训 成立组织机构 急诊科的设施和功能设计改善患者就诊延迟社区教育,胸痛中心建设在我国的发展,2009年前“胸痛中心”概念了解程度低致命性胸痛早期诊断和早期救治能力欠缺ACS低危人群及其他胸痛筛查能力缺乏规范治疗不足和过度治疗并存，消耗医疗资源,2010年8月中国胸痛中心建设专家共识出台,2010年6月 在北京第一次讨论会2010年8月初 在乌鲁
8、木齐第二次讨论会2010年8月底 在杭州第三次讨论会,胸痛中心建设的关键,要素 1:急诊室与急救医疗体系的整合,Lancet 2003;361:1320,要素 2:及时诊治 ACS“RAPID ATTACK（迅速处理）”STEMI 治疗：PCA 还是溶栓?,http:/www.d2balliance.org/,导管室由 急诊科医生启动启动导管团队的程序 急救人员（EMS）发送心电图结果后的程序预期的从发出寻呼到工作人员到达导管室的时间间隔 一位主治级别的心脏科始终在医院待命 医院向急诊科和导管室工作人员提供实时反馈,那是鲨鱼还是海豚?,要素 3-评估低到中危患者-“RAPID RULE-OUT
9、（迅速排除）”,急性冠脉综合症诊断性检查 三个基本元素：,第1步.风险分层/选择患者/发现致命性胸痛第2步.连续重复检查发现急性心肌梗死第3步.心脏影像或负荷试验发现MI高危患者不稳定心绞痛,胸痛救治程序的改进胸痛中心组织构架及功能,“胸痛中心”的组成架构,“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合胸痛中心的组织构架至少应包括：EMS急诊科心内科心外科胸外科影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）检验科还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科,人员配备要求,EMS,EMS,ER,相关科室,影像/检验科,心内科,急诊科为中心落脚点急诊科的
10、影像处置，人员培训心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调,“胸痛中心”职能,救治病人，制定急性胸痛救治流程建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档联合相关学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持,仪器设备要求,胸痛中心应备仪器：12导联同步心电图除颤仪心电监护仪超声心动图胸部X光机床旁快速检查仪器（point-of-care,POCT信息技术的应用 医院应具备仪器：运动平板机单光子发射型计算机断层显像(SPECT）冠状动脉CT,Emergency Care&Resuscitatio
11、n,Emergency Care&Resuscitation,Wireless12 Lead ECG,胸痛中心的教育功能改善患者就医延迟现状,发病后1h决定就医,发病后1h内到院,发病后2h内到院,就医延迟6h,50%,18.8%,44.6%,20.3%,北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究,无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素,及早意识到心脏病发作(EHAC),如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延.则结果依然是不理想的 可能是死亡或终生的充血性心衰,胸痛中心通过教育有效降低死亡率,就医延迟是缺血性心脏病
12、最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素,在社区接受CPR培训,未在社区接受CPR培训,心脏骤停后CPR救治成功率(%),北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究,22%,7%,各级胸痛中心建设,社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设,美国救护车内部宛若小型急诊室,“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院,胸痛中心建立的前期准备,学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确
13、本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受培训正式成立胸痛中心,我国目前“胸痛中心”建设模式,突出功能性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功能整合河南中医学院第一附属医院河南胸科医院在建中履行胸痛中心功能北京朝阳医院,三、急性非创伤性胸痛救治规范流程,救治规范流程,第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患
14、者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）,流程图1：急诊室胸痛救治流程,流程图2：明确ACS救治流程,患者症状发作呼叫EMS,EMS行心电图检查,路径1#,含服硝酸甘油不超过2#,EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血,怀疑STEMI？,是,是,急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室,确认已通知,导管室人员到达，在30分钟内准备,路径3#,将患者直接转运至导管室（转运的患者）,导管室最后检查或书写知情同意书,开始PCI,有PCI指征吗？,是,否,收入CCU,患者到达急诊科,院
15、前心电图提示STEMI？,急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书,急诊科与导管室联系，准备运送患者,急诊科运送患者至导管室,患者到达急诊科，没有院前心电图,急诊科在10分钟内完成心电图,继续在急诊科治疗，必要时取消导管室,否,是,急诊科通知导管室,是,导管室人员到达，在30分钟内准备完,否,路径2#,确认是STEMI？,确认已通知,流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径,流程图4：怀疑ACS救治流程,Am J Cardiol 2008;102:120124,“胸痛中心”建设的意义“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想.”提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急,对管理式医疗理念的实践开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力提高心肌梗死早期救治的能力促进多学科优势整合，合理利用医疗资源,
