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1、,胆道疾病病人的护理,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,教学目标,能力目标能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 能独立完成“T”形引流管的护理 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通,胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,Oddi括约肌 乏特壶腹周围
2、的括约肌Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上（二）放射学检查 1口服胆囊造影 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩 2静脉胆道造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管 3腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影,胆道系统特殊
3、检查及护理,一、,经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）适应症：主要用于梗阻性黄疸目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（PTCD）特点：不受肝功影响 损伤性检查并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC穿刺法,5内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至
4、胆管内行胆道取石和引流,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等检查前护理：碘敏试 检查前6h禁食 肌注地西泮、东莨菪碱等检查后护理：2h后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆管炎等征象 3h内及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素,概 述：常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果,二、胆石病及胆道感染病人的护理,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆
5、汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素+钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石 3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,【结石的类型】,胆固醇结石胆色素结
6、石混合性结石,1胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,结石的类型及分布,2胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,结石的类型及分布,3混合性结石占所有胆石的比例：6%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,病因,胆汁淤积、胆道结
7、石、胆道感染,互为因果,互为因果,(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎：白胆汁,病理生理,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,胆囊结石,（二）胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁
8、性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,（三)急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,临床表现,胆囊结石及急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至
9、右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作（2）恶心、呕吐，（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状（4）黄疸可有轻度黄疸,临床表现,体征：右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规：WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，
10、表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,临床表现,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻
11、塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取
12、决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,临床表现,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,临床表现,charcot三联征,辅助检查 1.实验室检查：WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重
13、症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6.溶石疗法：疗效尚不确定,治疗原则,（二）手术治疗1传统胆囊切除术：适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）2胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重,治疗原则,胆囊切除术,3胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者4.腹腔镜胆囊切除术（LC,laparoscopic cholecest
14、ectomy）禁忌证：胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,治疗原则,5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者,治疗原则,LC手术程序,T管引流示意图,T 型管、Y型管,1.体液不足 2.疼痛 3.体温过高 4.营养失调：低于机体需要量 5.焦虑/恐惧 6.潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、休克、DIC等,护理诊断/问题,（一）一般护理：1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么）4维
15、持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6.心理护理,护理措施,（二）术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。,护理措施,（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月1病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；（4）黄疸
16、程度、大便及尿液颜色变化,护理措施,【护理措施】,术后护理,2.T管引流的护理：,2.T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。护理：妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,护理措施,1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持T管有效引流,定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能
17、高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染。引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理,术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理,观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,T管引流护理,术后24小时内引流量约300500m1，色清
18、亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,4.预防感染严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,5.拔管护理,T型管术后放置时间：1014天。体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,T管引流护理,闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后
19、，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,T管引流护理,6.拔管护理,3.并发症的观察及预防：（1）出血（2）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,护理措施,4.腹腔镜胆囊切除手术后护理,（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动（2）饮食：6小时后可进食（3）伤口护理：伤口约1cm，无特殊不处理（4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等,护理措施,健康教育,1
20、.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。,4.T管留置者的家庭护理,向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。,健康教育,指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。,健康教育,4.T管留置者的家庭护理,课后作业,1.“T”型引流管放置的目的？2.简述“T”管的护理，胆道术后拔除T管的指征是什么？3.请说明胆绞痛的临床特点？4.名词解释：夏柯氏三联症、Murphy征、雷诺五联症,胆道蛔虫病病人的护理,青少年、儿童多见临床表现剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查取虫及T管引流,谢谢,
