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1、静脉血栓性疾病（VTE）及预防,内容,VTE的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统,静脉血栓的危险性,VTE是人类健康严重的威胁,VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。,Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,VTE：静
2、脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,VTE 具有非常高的复发率和死亡率,*不明原因的血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并持续用药平均6个月，具体由治疗医生决定。包括诱发性和非诱发性VTE事件。,Palareti G.Scientifica(Cairo).2012;2012:391734.Douketis JD et al.Am J Med.2001;110:515-519.Lobo JL.Br J Haematol.2007;138:400-403.Prandoni
3、P et al.Haematologica.2007;92:199-205.,5.Cohen AT et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.6.Torbicki A et al.Eur Heart J.2008;29:2276-2315.Geerts WH et al.Chest.2004;126(3 suppl):338S-400S.Lindblad B et al.Br J Surg.1991;78:849-852.Sandler DA et al.J R Soc Med.1989;82:203-205.,复发率,约5.5%-7%的VTE患者可能会在接受治
4、疗的前3个月内出现复发（除美国以外的多个国家）1-3接受约6个月的治疗后VTE的累积复发率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1%,死亡率,在欧盟25个国家中每年有将近550,000人死于VTE 5有10%的病例在出现PE症状后1小时内死亡610%的住院患者死于PE（瑞士、英国）7-9,国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当,孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.,488例,607例 随访90天,589例,VTE发生率逐年上
5、升,Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势,导致静脉血栓形成的病理生理因素,外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化PICC留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症,左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,
6、Virchow R,ed.Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin.Von Meidinger Sohn,Frankfurt,1856.,维柯氏三角（Virchows triad）,骨科大手术患者为VTE高危人群,骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE,高凝状态（高龄、基础疾病、组织因子释放、促凝酶的活化、术后内源性纤溶系统抑制）,循环瘀滞（麻醉、血管受损、活动受限）,血管壁损伤（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带）,内容,VTE的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险
7、评估系统,临床医生如何面对 VTE,VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,迁移,栓子,血栓,Girardet al.,Chest1999,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,DVT主要临床表现及症状,PE主要临床表现及症状,DVT-PE涉及临床诸多学科,DVT的临床诊断首要方法：多普勒血管超声检查(DVUS)间接性CT静脉造影术磁共振静脉造影术(MRV)核素静脉显像(RDV)D-二聚体检测,PE的临床诊断心电图血气分析D-二聚体超声心动图检查肺通气灌注扫描肺动
8、脉造影,VTE的临床诊断方法,2016骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝,2016中国骨科大手术静脉血栓预防指南,骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施,中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop,January 2016,Vol.36,No.2,基本预防,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带 术后抬高患肢 鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作 尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度,物理预防,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC
9、）,足底加压泵（VFP）,下列情况禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等,2011 ICSI最新VTE诊治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,1.2011 ICSI最新VTE诊治指南2.Kearon C,et al.Chest.2012;141;e419S-e494S3.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,众多指南一致推荐：抗凝是V
10、TE的基本治疗,Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症起快速度快长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用 经典的抗凝药物，价格便宜,注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险起效速度快,注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林,1930s,1980s,1950s,2002,2008,抗凝药物是VTE预防和治疗的主要手段,口服，生物利用度高 快速起效 治疗窗宽，无需监测INR 食物药
11、物相互作用少,药物预防：抗凝最有效的手段,随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高,总体DVT发生率（%）,注：数据均源于非头对头研究,Geerts et al.Chest 2001;Bauer et al.New Engl J Med 2001;Eriksson et al.New Engl J Med 2001;Lassen et al.Lancet 2002;Turpie et al.Lancet 2002,内容,VTE的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统,ACCP-9指南：骨科大手术后DVT发生率极高,Greets et al.C
12、hest 2008,骨科大手术后无预防措施的VTE发生率,DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究,ACCP指南：关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防,高危,极高危,低危,中危,年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。,年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。,年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。,有危险因素的较小手术；4
13、060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。,远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。,远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。,远端DVT发生率2，近端DVT 0.4，症状性PE 0.2，致命性PE0.01。,远端DVT发生率10%-20，近端DVT2-4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1-0.4。,外科患者VTE危险分级,Chest.2008;133:381S453S.,大部分VTE发生在出院后，危险性更高,Douketis JD,et al.Arch Intern Med
14、 2002;162:1465-71.,60%的致死性PE发生在院外,66.7%的非致死性VTE发生在院外,非致死性VTE发生率比例,致死性PE发生率比例,前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率,骨科大手术后35天是VTE的高风险期,Yngve FY,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S,术后天数,症状性VTE（累计发生率%）,ACCP 9指南指出：骨科大手术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在,为什么术后35天是VTE的高风险期？,骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE,THR术后35天仍存
15、在循环瘀滞,外周静脉排血量（ml/100ml/min）,术后天数,McNally MA，et al.J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.,共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响外周静脉排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常说明排血量降低。,p0.05,THR术后下肢平均静脉排血量减少持续存在,一项骨科术后PE 10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者，抗凝治疗10天
16、PE发生率1.3%平均发生时间为：THR：35(5-94)天TKR：24(1-173)天,Acta Orthop Scand 2003;74(3):299-304,骨科大手术后PE发生风险持续24-35天,出院后仍需持续VTE预防,出院后仍然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约35天VTE是全髋关节置换术后再次入院的最常见原因足程抗凝，提供从院内到院外的持续保护,出院,时间,VTE发生率,大多数DVT和PE是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加,权威指南推荐：骨科大手术患者VTE预防时限应延长至35天,ACCP 9骨科手术患者VTE预防指南2012,Yngve FY,et al.Ches
17、t 2012;141;e278S-e325S,院外抗凝:较院内抗凝，出血风险低,Philip SW，et al.Am J Manag Care.2010;16(11):857-863.,不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内(非严重出血85%，严重出血93%),一项纳入1123例髋关节置换术后患者的比较延长抗凝时限和短期抗凝安全性的回顾性研究(US),内容,VTE的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统,我院血栓风险评估系统,基于Caprini评估表建立的DVT评估评分5分为超高危，需进一步监控对于不同危险程度的患者根据情况采取相应的预防措施和方法超高危患者进行告知签名和上墙公示提醒医护人员加强观察建立专科诊疗和护理常规,住院患者院内VTE预防的推荐意见,深静脉血栓形成带来的困扰和风险以及治疗上的不尽如人意提醒我们：,预 防 第 一！,谢 谢！,
